00 3/15/2008 11:13 AM
Prof. Torresani
VULVODINIE:
LA VESTIBOLODINIA
(Sindrome della vestibolite vulvare)

Prof. C. Torresani
Specialista in Dermatologia e Venereologia
Università degli Studi di Parma


Moltissime donne soffrono di disturbi ai genitali esterni che, nel loro insieme, costituiscono la vulva. Per tali disturbi è stato recentemente introdotto il termine di vulvodinia, il quale indica, genericamente, un disagio cronico o ricorrente della vulva. Tale disagio può manifestarsi in molti modi: una sensazione puntoria, come di punture di spilli, oppure un bruciore intenso, un senso di irritazione continua, tale, ad esempio, da impedire l’uso di vestiti attillati o un dolore più o meno intenso al rapporto sessuale (definito dispareunia). Uno dei sintomi più frequenti è, comunque, costituito dal prurito, che può essere da lieve e occasionale fino a raggiungere gradi estremi, tale da risultare insopportabile. Fino a 20 anni fa la vulvodinia non veniva riconosciuta come una vera malattia da parte della medicina ed ancor oggi molti testi di patologia vulvare ignorano completamente tale condizione. A partire dagli anni '80 una serie di ricerche cliniche ha permesso di acquisire moltissime nuove conoscenze sulla salute dei genitali esterni femminili. Negli ultimi 12-15 anni sono state fatte moltissime scoperte in questo campo, definendo varie malattie prima ignorate e scoprendo anche parecchie cure efficaci. Purtroppo le informazioni scientifiche, anche in campo medico, stentano talvolta a diffondersi e la vita delle pazienti affette da vulvodinia è spesso una odissea da uno specialista all’altro, da una terapia all’altra senza alcun risultato. In caso di bruciore, prurito intenso, fitte o irritazione, vengono, di solito, eseguiti i cosiddetti tamponi vaginali: se questi sono negativi, oppure, se, dopo la cura, permangono i sintomi la paziente si sente dire che non ha nulla, di rilassarsi, di non pensarci e, spesso, di rivolgersi allo psicologo. Quasi sempre la diagnosi, quindi, diventa quella di malattia psicosomatica. Purtroppo non si tratta di una convinzione isolata ma esistono fior di trattati che teorizzano tale “disturbo psicologico femminile” e moltissime donne soffrono per una diagnosi che le etichetta come malate immaginarie. Si pensi che è stato necessario condurre uno studio specifico, pubblicato da Jadresic nel 1993, ma ancora poco conosciuto, per concludere che “le pazienti affette da vulvodinia presentano lo stesso profilo psicologico delle pazienti affette da altre patologie vulvari”. In un recentissimo studio, pubblicato nel 2004 su The Lancet, gli Autori affermano che l’aumento osservato di incidenza di depressione nelle pazienti affette da vulvodinia “è da attribuirsi alle difficoltà sessuali ed all’esperienza di dolore cronico” e non ad una precedente sindrome depressiva.
Si calcola che circa il 20% della popolazione femminile soffra di forme importanti di vulvodinia. Le cause di vulvodinia possono essere molte. La International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (I.S.S.V.D.) ha proposto la seguente classificazione delle cause di vulvodinia:
1. Dermatosi vulvari
2. Vulvovaginite ciclica
3. Vestibolodinia (o Vestibolite vulvare)
4. Vulvodinia disestesica
5. Nevralgia pudendale
Per quanto riguarda le prime due verrà solo dato un breve accenno.
Le Dermatosi vulvari comprendono: la Vulvite Atopica, la Psoriasi, il Lichen sclero-atrofico e la Neurodermite (o Lichen simplex cronico).
Per quanto riguarda la Vulvovaginite ciclica, i nostri studi su oltre 500 casi hanno dimostrato che, in realtà, si tratta di un problema di ipersensibilità allergica al lievito Candida albicans e l’abbiamo definita Vulvovaginite Candidosica Atopica.
Le ultime due forme, la Vulvodinia disestesica e la Nevralgia pudendale, vengono attualmente considerate due semplici varianti della vestibolodinia. Un’altra variante sarebbe costituita dalla Clitoridodinia, in cui il dolore è localizzato soprattutto al clitoride. La prima colpisce donne giovani mentre la seconda colpirebbe donne in post-menopausa ma molte eccezioni rendono discutibile tale assunto. Sembrano rappresentare delle forme più "localizzate" e si distinguono dalla vestibolodinia per il fatto che le pazienti non presentano dispareunia (dolore al rapporto).

VESTIBOLODINIA (O VESTIBOLITE VULVARE)
La vestibolodinia costituisce una importante e frequente causa di vulvodinia. Si manifesta con bruciore, fitte, dolore spontaneo, dolore al rapporto (dispareunia) o provocato dalla pressione (pantaloni stretti, bicicletta ecc). Il dolore al rapporto è estremamente caratteristico e si manifesta come una fitta dolorosa al momento della penetrazione. A ciò segue, molto spesso, una sensazione di bruciore post-coitale (successivo al rapporto sessuale) che può durare da un'ora a tutto il giorno dopo. Nei casi più gravi il dolore è tale da rendere impossibile il rapporto sessuale. Esistono, tuttavia, vari gradi di vestibolodinia, con casi più lievi (di cui moltissime donne soffrono, senza saperlo, convinte che si tratti di una condizione normale). In tali casi non si hanno disturbi "spontaneamente", ma si manifesta solo un “doloretto”, una fitta o un “fastidio” all’inizio del rapporto che tende poi a scomparire con la prosecuzione del rapporto stesso. Un’altra caratteristica della vestibolite vulvare è costituita da una riduzione della normale lubrificazione fisiologica, dovuta al fatto che le “ghiandole vestibolari minori”, situate proprio intorno alla zona dell’introito vaginale, sono infiammate e funzionano male. Come già detto, si tratta di una infiammazione cronica del vestibolo vulvare, e cioè della zona compresa tra le piccole labbra, il clitoride e la commessura posteriore (o forchetta). Questa sindrome può riconoscere comprende varie cause, alcune delle quali sconosciute.
In ogni caso la vestibolodinia è dovuta ad una infiammazione non della mucosa vera e propria, ma delle fibre nervose situate nello spessore della mucosa: si tratta quindi di una vera e propria nevrite o nevralgia (infiammazione di fibre nervose). Tale infiammazione può non essere visibile esternamente o si può rendere evidente con un rossore localizzato in uno o più punti. In certi casi la sofferenza delle fibre nervose può arrivare a provocare delle vere e proprie abrasioni della mucosa. Le secrezioni possono essere scarse, saltuarie o abbondanti e liquide, a volte accompagnate a sensazione di secchezza. La vestibolite vulvare può rappresentare la complicazione di ripetuti episodi di vulvo-vaginiti non adeguatamente curati. I pochi studi epidemiologici hanno fornito dati a dir poco eclatanti: secondo uno studio condotto qualche anno fa da Martha Goetsch (ginecologa a Portland, Oregon, U.S.A.) il 37% delle donne presenterebbe un qualche grado di vestibolite, con un 15% di forme seriamente sintomatiche. Uno studio recentissimo, pubblicato sul Journal of the American Medical Womens Association, ha riportato che circa il 16% delle donne intervistate riferiva storia di bruciore cronico, dolore puntorio o al contatto che durava da 3 o più mesi. Il 60% di queste donne aveva consultato 3 o più medici, la maggiorparte dei quali non aveva posto una diagnosi.
Per la diagnosi ci si avvale del cosiddetto swab-test o Q-tip test: si pratica un tocco lieve con un tamponcino di cotone in alcuni punti specifici del vestibolo vulvare. In caso di vestibolite tale tocco delicato suscita una fitta dolorosa.
Dal momento che si tratta di un fatto infiammatorio, è normale, in caso di vestibolodinia, avere un reperto di tipo infiammatorio anche al PAP test. Tale infiammazione si estende all’interno lungo le pareti vaginali che producono delle tipiche secrezioni fluide, mucoidi (secrezioni o perdite di tipo infiammatorio e non segno di infezione). Tali secrezioni legate alla flogosi, tuttavia costituiscono un vero e proprio terreno di coltura per batteri di origine intestinale (Enterococchi, Escherichia coli), batteri cutanei (Stafilococco, Streptococco) o Candida. La presenza di tali microorganismi nelle secrezioni di una donna affetta da vestibolodinia è quindi una conseguenza della malattia di base e non la causa per cui è inutile accanirsi con antibiotici o antimicotici se non si cura la malattia sottostante.
Molto spesso la vestibolodinia si accompagna a molti altri sintomi. Un’alta percentuale di queste pazienti presentano, infatti, molti altri punti di nevralgia: in questi casi si parla di fibromialgia. Le pazienti affette da fibromialgia presentano molte “centraline nervose” in uno stato infiammatorio (cosiddetti tender-point o punti dolorosi), una di queste è localizzata al vestibolo, le altre in zone diverse. In molti casi, dunque, la vestibolodinia rappresenta solo un sintomo di una malattia più complessa che coinvolge l'intero organismo.

LA FIBROMIALGIA
La fibromialgia non costituisce una ben definita condizione ma uno spettro continuo di disturbi con situazioni parafisiologiche (quasi-normali) caratterizzate da una semplice dolorabilità del collo e della colonna lombo-sacrale (forme localizzate), a forme più serie con cefalea e profonda stanchezza fino a forme gravi ed invalidanti con dolorabilità diffusa, depressione e stanchezza cronica. Il primo a descriverla fu William Balfour, un medico dell’Università di Edimburgo, nel 1816. Trattandosi di una sindrome piuttosto variegata e complessa per anni si è discusso sulla esistenza o meno di tale entità, fino a chè, nel 1987 è stata riconosciuta come vera e propria entità nosologica (malattia a se stante) dalla American Medical Association (A.M.A.). Nel 1990 l’ American College of Rheumatology (A.C.R.) ha elaborato dei precisi criteri diagnostici. In seguito, nel corso del 2° Congresso Mondiale on myofascial Pain and Fibromyalgia, del 1992, fu stilata la “Dichiarazione di Copenhagen” (vedi ultima pag.) che stabilì definitivamente la fibromialgia come una diagnosi precisa. In campo internazionale l’interesse dei ricercatori su questa sindrome è molto vivo, tanto che tra negli ultimi 15 anni sono stati pubblicati più di 3.000 articoli sulle più importanti riviste mediche internazionali. Tuttavia, trattandosi di una sindrome molto variegata e “sfuggente”, con sintomi spesso molto comuni e diffusi nella popolazione “sana”, risulta ancora in gran parte sconosciuta non solo dai pazienti ma anche da una larga parte della classe medica. Spesso viene confusa col cosiddetto “reumatismo psicogeno” o viene scambiata per manifestazione “psicosomatica”. Ciò è in parte dovuto al fatto che la malattia è caratterizzata da una sintomatologia dolorosa sproporzionata rispetto all’obiettività clinica. Oltre al dolore, l’altro sintomo dominante, nella fibromialgia, è costituito dalla stanchezza: anche in questo caso il paziente spesso non viene preso sul serio ed etichettato come “psicosomatico” o nevrotico, ansioso, ecc. Tutti i più recenti studi hanno escluso una causa psicogena della fibromialgia: i pazienti fibromialgici non presentano caratteristiche psicologiche in comune tra di loro o specifiche ed i profili psicologici riscontrati sono sovrapponibili a quelli del resto della popolazione. Una ulteriore prova dell’origine organica della sindrome è costituita dalla frequente familiarità, tanto che viene ammessa una trasmissione genetica “a penetranza variabile”. Colpisce prevalentemente le donne tra i 15 e i 65 anni, con un rapporto femmine/maschi che va, secondo i diversi studi, da 7-8 a 1 a 20 a 1. Tutte le indagini (radiografie, ecografie, scopie, ecc.) sono sempre nella norma (ed anche per questo il paziente viene etichettato come ansioso). In realtà esistono alcune indagini estremamente sofisticate e di difficile esecuzione che si rivelano diagnostiche: nei pazienti fibromialgici vi è una minore concentrazione plasmatica di serotonina (un neuromediatore), un aumento dei siti di ricaptazione piastrinica della serotonina, ridotti livelli plasmatici del triptofano (precursore della serotonina) e di altri aminoacidi ed un aumento di oltre 4 volte i valori normali della sostanza P (un neurotrasmettitore, P da Pain: dolore) nel liquido cefalo-rachidiano.
Oltre a dolorabilità e stanchezza, il paziente affetto da fibromialgia “dorme male”. In questi pazienti Moldofsky e coll. (1975) hanno dimostrato una elevata frequenza di anomalie nell’EEG (elettroencefalogramma) nella registrazione durante il sonno. Tali anomalie consistono nella cosiddetta “alpha intrusion” e cioè nella improvvisa comparsa di onde rapide alfa durante la fase 4 di sonno non-REM frammiste alle normali onde lente delta, tipiche di quella fase del sonno. Tali alterazioni vengono considerate l’equivalente biologico del disturbo spesso accusato dai pazienti fibromialgici, consistente in un sonno “non ristoratore”. Il paziente, in genere, si addormenta subito ma ha un sonno superficiale e tende a svegliarsi una o più volte nel corso della notte (spesso con lo stimolo della minzione). In molti casi si verifica un risveglio precoce il mattino “molto prima che suoni la sveglia”. Secondo alcune ipotesi, queste anomalie del sonno, predeterminate su base genetica e presenti anche nel 15% dei soggetti asintomatici, predispongono alla comparsa dei sintomi tipici in presenza di particolari fattori esterni scatenanti (eventi fortemente stressanti sia fisici che emotivi, interventi chirurgici, gravidanza e parto, traumi, sostanze ormonali, ecc.)
Si ritiene, in sostanza, che soggetti geneticamente predisposti sviluppino i sintomi fibromialgici a causa di fattori esterni che agiscono semplicemente da fattori precipitanti.
Modernamente la fibromialgia viene ritenuta, sostanzialmente, una forma di nevrite superficiale, cutanea o “allodinia”: una flogosi (infiammazione) delle terminazioni nervose periferiche cutenee che inviano al cervello sintomi dolorosi senza motivo. Si tratta di una sindrome molto diversificata per cui ogni paziente è diverso dall’altro: non si tratta di una ben definita condizione ma di uno spettro continuo, di un ampio ventaglio di disturbi che possono andare da situazioni parafisiologiche caratterizzate da una semplice dolorabilità del collo e della colonna lombo-sacrale (forme localizzate), a forme più serie con cefalea e profonda stanchezza fino a forme gravi ed invalidanti con dolorabilità diffusa, depressione e stanchezza cronica. Recentemente è stato dimostrato come, in assenza di terapie specifiche, la fibromialgia non tenda a peggiorare inesorabilmente nel tempo. Esistono, infatti, molte forme medio-lievi che regrediscono spontaneamente, in tutto o in parte, e forme nelle quali periodi di malessere si alterneno a periodi di benessere. La fibromialgia non presenta un elemento diagnostico preciso, ma è caratterizzata da un complesso di sintomi che presi singolarmente risultano poco significativi: diventano estremamente significativi e diagnostici quando si riscontrano tutti insieme. Come già detto, l’ American College of Rheumatology (A.C.R.) ha elaborato dei precisi criteri diagnostici, con il riscontro di specifici “punti dolorosi” (o tenter points). In termini molto semplici il paziente affetto da fibromialgia presenta numerose “centraline nervose in stato di infiammazione”. Tali centraline, e le fibre nervose ad esse collegate, sono responsabili dei sintomi dolorosi, del malessere diffuso e della stanchezza generalizzata. I dolori sono molto spesso “migranti”e i pazienti fibromialgici vengono di solito considerati come quelli che “non stanno mai bene”, quelli che “hanno sempre qualcosa”. ”. Oltretutto nei pazienti affetti da fibromialgia è stata ben documentata una alterata reazione alle sostanze chimiche (sindrome di intolleranza a sostanze chimiche): sono quei pazienti “allergici a tutti i farmaci” o quelli “allergici a tutto” (recenti segnalazioni dimostrano come anche l’orticaria da additivi alimentari sarebbe da collocare all’interno della sindrome fibromialgica).
Nella fibromialgia il riscontro di malatie autoimmuni è molto frequente. Le più frequenti sono costituite da Tiroidite di Hashimoto, Diabete tipo 2, Lupus eritematoso sistemico (L.E.S.), artrite reumatoide e sindrome di Sjoegren. Secondo il Prof. Buskila la Fibromialgia è talmente comune nei pazienti affetti da Lupus Eritematoso Sistemico che nessun medico che tratti pazienti affetti da L.E.S. può ignorare la fibromialgia. Addirittura, secondo uno studio recente, i pazienti che soffrono di fibromialgia presentano autoanticorpi antinucleo (ANA) in oltre un terzo dei casi.
Va sottolineato, quindi, che in alcuni casi la vestibolodinia rappresenta solo un sintomo, uno dei tanti: solo la punta dell'iceberg di un disturbo doloroso che coinvolge molti altri organi ed apparati.
In termini molto semplici tale disturbo, la fibromialgia, potrebbe venire definita come una estrema facilità, in persone predisposte, a sviluppare dolori di tipo nevralgico.
Recentemente un autorevole clinico ha affermato che la vita di questi pazienti è una odissea interminabile da uno specialista all’altro, da un esame all’altro. In effetti il paziente avverte cefalea per cui si rivolge al neurologo, avverte palpitazioni e si rivolge al cardiologo, colite e va dal gastroenterologo. Il dolore al collo ed alle spalle viene inesorabilmente etichettato come artrosi cervicale (anche a 20 anni!). Per il bruciore ad urinare viene consultato l’urologo, per il fastidio vulvare il ginecologo, per la tensione alla gola l’otorinolaringoiatra e così via, senza mai risolvere i problemi. La fibromialgia costituisce una sindrome di interesse multidisciplinare che coinvolge vari specialisti ma, purtroppo questi pazienti non vengono mai considerati nel loro insieme ma sempre nel dettaglio del singolo sintomo.
La Fibromialgia interessa il dermatologo, in collaborazione con specialisti di altre discipline, per tre ordini di motivi:
1°. I punti dolorosi (tender points) sono in realtà situati nel sottocute. Il paziente avverte il dolore a sede muscolore ma si tratta prevalentemente di un dolore di proiezione. I punti dolorosi sono, infatti, rilevabili palpatoriamente sottoforma di piccoli noduli nel sottocute e l’ecografia è in grado di documentarne agevolmente la sede.
2°. Numerosi studi hanno recentemente inquadrato nell’ambito della fibromialgia molte affezioni di interesse dermatologico. In particolare, sarebbero da ricondurre direttamente alla sindrome fibromialgica le seguenti patologie dermatologiche: dermografismo sintomatico e orticarie fisiche, orticaria cronica, sindrome di Sjögren-sindrome sicca, connettivopatie, sclerodermia, lupus eritematoso sia discoide che sistemico, eritema polimorfo, eritema nodoso, capillariti-vasculiti, sindrome di Stevens-Johnson e di Lyell, sindrome di Raynaud, sindromi dolorose cutanee distrettuali (dinie), sindromi parestesiche cutanee, neurodermatite, prurito nodulare, prurito sine materia sia localizzato che diffuso, sindrome della bocca che brucia, vulvodinia parestesia e vestibolite, aftosi recidivante sia della mucosa orale che della mucosa genitale, alopecia areata in tutte le varianti. Inoltre, il paziente affetto da Fibromialgia presenta uno stato infiammatorio cutaneo a carico dalle fibre nervose della sensibilità fine per cui sviluppa facilmente dolore (nevralgico) in corrispondenza di cicatrici, con irradiazione anche a distanza. Il disturbo cutaneo tipico si manifesta, tipicamente come senso di bruciore o, nelle forme lievi, come senso di “camminamento di insetti”, formicolio o senso di punture di spilli.
3°. La Fibromialgia, inoltre, a causa dello stato infiammatorio cutaneo cronico può, indirettamente, peggiorare o aggravare moltre altre malattie della pelle, come ad es.: herpes simplex, sia labiale che genitale, herpes zoster, verruche volgari, condilomatosi ano-genitale, acne, rosacea, psoriasi, dermatite atopica.
La fibromialgia è caratterizzata da:
• Sintomi cardinali (o diagnostici in quanto sufficienti a porre la diagnosi);
• Sintomi caratteristici (o centrali, presenti in oltre il 75% dei pazienti);
• Sintomi frequenti (presenti nel 50-75% dei pazienti);
• Sintomi infrequenti (presenti in meno del 50% dei pazienti);
• Fattori modulanti (fattori in grado di peggiorare la malattia).

DIAGNOSI
La diagnosi di fibromialgia viene effettuata secondo i criteri A.C.R. Questi criteri sono stati elaborati dal Multicenter Criteria Committee dell’ American College of Rheumatology 1990. Possiedono una sensibilità pari all’ 88.4% ed una specificità dell’ 81.1%. La diagnosi di Fibromialgia viene posta quando sono soddisfatti entrambi i criteri (1. e 2.).

SINTOMI CARDINALI (DIAGNOSTICI)
1. Dolorabilità diffusa da almeno tre mesi.
2. Presenza di dolore alla palpazione digitale su almeno 11 di 18 “tender points” bilaterali caratteristici localizzati in varie sedi (i punti sono illustrati nella Figura dell'ultima pagina).

SINTOMI CARATTERISTICI (presenti in oltre il 75% dei pazienti)
- disturbi del sonno (sonno notturno superficiale, non ristoratore e/o sonnolenza durante il giorno)
- sensazione di stanchezza (astenia) e malessere
- rigidità mattutina (collo e spalle rigide per almeno 15 minuti)
- dolore alla colonna (tratto cervicale e lombo-sacrale, spesso scambiati per sintomi di artrosi)

SINTOMI FREQUENTI (tra il 50% e il 75% dei pazienti)
- parestesie (sensazione di formicolio alle mani ed ai piedi, sensazione puntoria o di alterazione della sensibilità)
- cefalea
- colon irritabile
- ansia e/o depressione
- “urgenza urinaria” (stimolo improvviso e frequente alla minzione)
- bruciore urinario
- acrocianosi (freddezza estrema delle mani, dei piedi, naso e glutei)
- dermografismo (rossore della cute in seguito a pressione)
- dismenorrea (mestruazioni irregolari e dolorose)
- “sintomi di secchezza” (scarsità di salivazione, lacrimazione e lubrificazione vaginale) (sindrome di Sjögren)
- difficoltà respiratoria (respiro superficiale ed addominale, sensazione di non poter eseguire un respiro profondo)
- fenomeno di Raynaud
- mastodinia (tensione e dolorabilità alle mammelle, soprattutto nelle zone laterali, verso l'ascella)

SINTOMI INFREQUENTI (meno del 50% dei pazienti)
- vestibolodinia
- cistiti ricorrenti (spesso classificate come cistite interstiziale, urinocoltura costantemente negativa)
- bruciore anale (che si irradia nel solco intergluteo, spesso scambiato per ectasie emorroidarie
- febbricola
- palpitazioni (cuore in gola)
- fitte dolorose alla muscolatura del tronco (fitte intercostali, al torace o addome)
- senso di pesantezza al basso ventre (come qualcosa che tira verso il basso)
- senso di oppressione alla gola, allo sterno
- vertigini
- “chiodo coccigeo” (punto molto doloroso al coccige)
- bruciore al cavo orale (localizzato o diffuso) (sindrome della bocca urente)
- dolorabilità, senso di pesantezza, di “fiacca” o di gonfiore alle gambe
- orticaria
- eritema polimorfo- sindrome di Stevens-Johnson

FATTORI MODULANTI (in grado di peggiorare tutti i sintomi)
Tale sindrome peggiora in risposta a fattori esterni. Tali fattori, che non costituiscono la causa della malattia ma solo dei motivi di aggravamento, spesso complicano la cura o causano delle recidive. I fattori più importanti finora identificati sono:
- rumore
- freddo
- carenza di sonno
- ansietà
- umidità
- stress
- affaticamento
- cambiamento del tempo
- periodo pre-mestruale

TERAPIA
Per la vestibolite fino a pochi anni fa non c’erano cure e molte donne sono state disastrosamente trattate con terapie disastrose come la vaporizzazione laser o la resezione chirurgica del vestibolo. Oggi esistono alcune terapie efficaci, anche se, comunque, rimane una malattia difficile da curare. Dal momento che si tratta di una forma di nevrite la terapia farmacologica prevede l'uso di specifici farmaci anti-infiammatori attivi sul tessuto nervoso. Il sistema nervoso, sia centrale (il cervello) che periferico (le fibre e le terminazioni nervose), è costituito sempre dalle stesse cellule, sia pure con funzioni ed attività molto differenziate. E’fin troppo ovvio, quindi, che per curare una affezione delle fibre nervose periferiche si dovranno utilizzare sostanze che possiedano una qualche attività sul tessuto nervoso in generale e, anche se a noi può non piacere, la natura non fa distinzioni tra cervello e nervi. E’un grosso errore, quindi, pensare che per la curare la fibromialgia si usino degli “psicofarmaci”. In realtà si devono necessariamente (e non può essere altrimenti) utilizzare farmaci efficaci sul “tessuto nervoso” in generale. Spesso tali farmaci possiedono un certo effetto sul cervello ed un effetto molto differente sulle fibre nervose. I farmaci più efficaci sono costituiti da alcuni farmaci nati come antidepressivi: amitriptillina, doxepina e altri. A dosaggio molto basso tali farmaci non possiedono attività antidepressiva ma si rivelano degli ottimi antinevralgici (per amitriptillina e doxepina è stata documentata una efficacia, sul prurito, anche mediante uso locale, sottoforma di crema, e la loro efficacia sul dolore è stata dimostrata anche nell’animale). In particolare, per amitriptillina è stata dimostrata una azione di inibizione dei canali del sodio nelle fibre nervose periferiche. Tale effetto sui canali del sodio produce una riduzione/inibizione della depolarizzazione e, quindi, della trasmissione dello stimolo nervoso “nocicettivo”. Tale proprietà del farmaco risulta del tutto indipendente dall’effetto sulla inibizione della ricaptazione della serotonina che l’amitriptillina esplica a dosaggi elevati nel tessuto nervoso centrale. In ogni caso è dimostrato che a dosaggi più elevati viene perduta l’efficacia sul dolore, forse in quanto vengono bloccati recettori multipli (serotonina, GABA, acetilcolina, ecc.) ed a livello centrale. Un farmaco antiepilettico, la gabapentina, è stato introdotto, recentemente, per la terapia del dolore “nocicettivo” con degli ottimi risultati. Particolarmente interessanti si stanno rivelando alcune molecole (tropiseron e minalcipram ancora non in commercio) selettive per il recettore 3 della serotonina. Questi farmaci vanno sempre associati ad una efficace terapia miorilassante. Infatti, i soggetti fibromialgici tendono ad avere una fortissima contrattura muscolare, in parte, provocata dal dolore. Tale contrattura provoca dolore il quale, a sua volta, aumenta la contrattura con un circolo vizioso dolore-contrattura-dolore che, necessariamente va interrotto. Esistono alcuni miorilassanti ritenuti specifici per la fibromialgia (come la ciclobenzapirina) ma, indubbiamente, i farmaci più efficaci in tal senso risultano alcuni sedativi. Molto efficace si è rivelato l’alprazolam, utilizzato anch’esso a dosaggi bassi. In fase iniziale, sono spesso associati anche farmaci “di supporto” come ciclobenzapirina (in caso di intensa contrattura muscolare) o alcuni antistaminici (come idrossizina o prometazina) per il loro effetto anticolinergico, simpaticolitico e cioè, in sostanza, favorente il “rilassamento” ed il sonno. E’ stato ben dimostrato come uno stato depressivo sia presente in molti pazienti (si tratta di persone doloranti e con alterazione del metabolismo della serotonina che, a livello centrale, svolge un ruolo cruciale sul tono dell’umore). Il più delle volte si tratta di una depressione “reattiva” legata allo stato doloroso cronico: alcuni studi hanno dimostrato che la fibromialgia è in grado di indurre “depressione da dolore” più dell'artrite reumatoide. In tali casi la fuoxetina e la dotiepina si sono rivelate in grado di migliorare notevolmente ed in modo specifico (mediante potenziamento dell’effetto dell’amitriptillina) il tono dell’umore. Anche la doxepina ed il citalopram si sono rivelate molecole molto efficaci nel senso di stabilizzare il tono dell’umore.
Oltre alle terapie farmacologiche si sono rivelate efficaci anche altre terapie non-farmacologiche. Tra queste buoni risultati sino stati riportati tramite il bio feed-back. Altri ricercatori riportano buoni risultati con terapie analoghe ma più invasive con l’uso di aghi (neuralterapie: iniezione locale di anestetico) o con l’uso di stimoli elettrici (sul tipo della tecnica TENS che tutti conoscono). Negli U.S.A. viene molto usata la tecnica di inattivazione dei punti dolorosi mediante uso di spray freddo seguito da allungamenti muscolari (tecnica dello strech and spray) o l’iniezione nei punti tender con soluzione fisiologica. Sempre negli Stati Uniti è stata ideata la tecnica della “compressione ischemica” (compressione digitale dei punti dolorosi), poco utilizzata nei paesi europei perché ritenuta molto dolorosa (la tecnica cosiddetta “dermoriflessa” rappresenta semplicemente un perfezionamento, non aggressivo e non doloroso, della tecnica della compressione ischemica).
In ogni caso non esiste una terapia uguale per tutti: ogni paziente fa caso a sé e ogni paziente risponde in modo diverso, per cui la terapia va “personalizzata” sul singolo individuo. La percentuale di guarigioni è molto buona. Occorre, tuttavia, sottolineare come si tratti di una terapia non facile in cui il paziente deve essere seguito costantemente nel tempo. Per ottenere una guarigione in tempi ragionevoli occorre "ottimizzare" la terapia ed evitare il rischio (frequente) di dosaggi troppo bassi (con settimane o mesi di terapia inutile, sintomatica ma non risolutiva) o di dosaggi troppo elevati (per quel particolare paziente) con peggioramento della sintomatologia. I tempi di guarigione variano molto: gli ultimi studi sembrano indicare un tempo medio di due mesi di terapia per ogni anno di malattia. Le recidive sono la regola nel caso di una terapia fatta malamente (sconsigliato il fai-da-te o una terapia condotta da un medico con scarsa esperienza). Anche in caso di terapia adeguata si possono avere episodi di recidive (presumibilmente a causa di fattori peggiorativi esterni) che, però, rispondono prontamente e regrediscono in tempi brevi. In ogni caso la percentuale di guarigioni è molto buona e tende ad aumentare con la messa a punto di sempre nuove terapie.
Riporto infine una interessante definizione di David A. Nye, della Midelford Clinic:
" The common misconceptions that FMS is a psychosomatic or somatoform disorder, that it is untreatable, that it is a diagnosis of exclusion or a "wastebasket" diagnosis, and that most FMS patients are hypochondriacs or whiners are unfounded and insupportable."
(I comuni preconcetti che la Fibromialgia è un disturbo psicosomatico o somatoforme, che non è curabile, che è una diagnosi di esclusione o un “cestino dei rifiuti” delle diagnosi e che la maggiorparte dei pazienti Fibromialgici sono degli ipocondriaci o dei “piagnoni” sono infondati e insopportabili !).
David A. Nye MD: A Physicians Guide to Fibromyalgia Syndrome, 1997

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