Tema: Errori e dintorni
Ospite: Francesco Falli
Moderatore: cion
Francesco:
cos' tanto per introdurre il tema, secondo voi quanti sono gli incidenti GRAVI che sfociano in una denuncia in Italia?
cion:
gravi? non molti credo
Francesco:
ho dati recentissimi. Sì, gravi: con sequele e morti...
cion:
in un anno?
Francesco:
sono uno ogni 59. dato ministero, commiss. apposita-
ciao Bull
cion:
ciao bull
cion:
ogni 59 incidenti uno è grave
ma che lasso di tempo analizza qs dato
Francesco:
e dovrebbe dipendere< dal fatto che non sempre emerge alle famiglie il dto dell'errore nella sua importanza, nella sua pesantezza/
dato medio 2004 e parla di 1 denuncia ogni 30.000 errori 'medi'-significa che non dobbiamo temere per forza il lato giudiziario del problema,per or almeno...
m ci dice anche QUANTI sono (molti!) gli errori nelle nostre strutture
cion:
si qs si però è un mondo sommerso
serena:
nn tutti sono rilevati o sbaglio?
Francesco:
sì, deciamente: ma atteznione. Una settimana fa una collega ha subìto la prima condanna per violaz privacy per aver chiamato per nome un tale in attesa in ambulatorio...
il signore era un legale. risarcimento: quindicimila eurini
cion:
in che ambulatorio?
ma non si dovrebbe andare a vedere che danno ha subito la persona?
Francesco:
sì, seren, ancora molti non sono nemmeno notati.manca cultura e mancno strumenti, secondo gli esperti
serena:
e quando ci chiaman per nome
Francesco:
un ambulatorio di attività banali, tipo medicazioni post operatorie per interventi a bassa complessità. ma la privacy (non c'entra col tema) dice che nome e cognome sono un DATO SENSIBILE, da PROTEGGERE
serena:
non violano la nostra di pryvac.
cion:
beh insomma....proprio perchè era un legale, ha cavato sangue dalle rape...si sfiora l'assurdo adesso
Francesco:
scrivo questo per dire che c'è un grand ecambiamento. Lo so serena, ma la ''nostra'' è paradossalmente regolata da altre norme...
serena:
ah ecco
serena:
si sonod'acordo con te cion
Francesco:
Condivido, siamo all'assurdo oramai. Si torna ai numeri: ehi lei signore del letto 7 veng per il prelievo
cion:
infatti
serena:
ormai di denuncia per tutto
cion:
vi ricordate quel telefilm di qualche anno fa? io non sono un numero
hahah beh siamo tutti numeri a qs punto
bull:
alla fine si torna alle origini
Francesco:
comunque: sul rischio clinico che ci coinvolge enorme è la componente legata alla errata trascrizione e somministrazione terapie...
e sulla trascrizione si apre una serie di problemi giganteschi
bella l'esperienza del CAL dialisi di Bergamo: dopo un errore di scambi al telefono di terapie, i colleghi han preteso il fax, e lo hanno installato: si scrive tutto, non più disposizioni telefoniche
cion:
si, geniale come idea
bull:
si
Francesco:
e economica. assumere un medico in struttura o pagare gettoni è più costoso..poi ai dottori...
oppure la nostra: SMS con cellulari di servizio in una RSA dove il medico non c'è la notte
per evitare ''avevo detto tre perchè hai fatto 0,3 ?
ma in ogni caso, alla base di tutto vale un concetto che troverete sempre: TO ERR IS HUMAN
cion:
si, per fortuna ci viene incontro la tecnologia
serena:
già
Francesco:
possiamo solo abbassare e contenere il rischio, MAI portarlo a livello zero
cion:
certo che monitorare il rischio che non si conosce è difficile
Francesco:
possiamo partire dall'analisi della situazione.dei suoi riscvhi. ma mentre siamo immersi lì, è dura
serena:
la probabilità dell'errore
serena:
forse quella
cion:
più che dura è difficile affrontare l'argomento, perchè metti in discussione un sistema intero
Francesco:
un suggerimento dall'estero: chi somministra la terapia fa SOLO quello, durante la pratica NON risponde al telefono per cercare un medico, p.es...
Brava, cion: è un aspetto culturale come i grandi studiosi del risk management (il controllo del rischio clinico) indicano...le nostre colpe sono quelle storiche. anche qui, anche in questo ambito ''moderno'', che poi h rimedi antichi...
altro esempio: dopo 1000 libri, hanno deciso che per non sbagliare la gamb da operare va messa una X sopra, e a paziente sveglio...lo facevano negli Anni '60...
cion:
haha
Francesco:
Io ero in sala col team anestesi nel 1995: ci fu un errore di arto..meno male, era un menisco...ma in Canada 2 anni fa fu per una amputescion...
cion:
:-(
serena:
noi segniamo sempre il lato da operare...e parliamo di ernia eh
Francesco:
circa le colpe storiche: perchè mollare tutto per rispondere al telefono e cercare un medico che magari al telef si gestisce un paziente privato? e se poi inverto un farmaco, un paziente?
cion:
sono i problemi e le questioni di sempre
Francesco:
lo shock, a me, come persona e come Infermiere, lo ha dato l'episodio triste e drammatico di Carmagnola, endovena di KCl a piccolo di anni 2...decesso...
cion:
talmente invischiate nel quotidiano che è difficile scardinarle
Francesco:
A proposito: avete avuto da Vs direzione la raccomandazione dell'aprile 2005 sulla corretta conservazione dei farmaci e flebo a base di K? da noi è arrivata IERI!la conoscevamo, l'abbiamo diffusa anche come collegio...ma insomma...
serena:
si arrivata
Francesco:
sono ritardi , appunto, lo si vede, di CULTURA.
cion:
beh lasciami dire che fa un po' ridere
mi sorprendono sempre qs fiumi di carta che dicono cose scontate avendo la presunzione di risolvere la questione...mah
Francesco:
ma di certo. Fa ridere,però nell'ottica penosa della medicina difensiva se ti sbagli e le avevi vicine alle altre fiale paghi doppio...
cion:
sono già lontane dalle altre fiale, è stato un errore si siano mischiate
comunque....è accaduto
Francesco:
in realtà sarebbe bene cambiare l forma delle fiale, ma ci sono stock industriali di vetri pronti all'uso...c'è da attendere lo smaltimento...
e un altro punto critico, molto, è l'utilizzo di contenitori NON originali: fu alla base, pare, dei clisteri alla formaldeide (2 morti) a Todi 2005
cion:
qs attendere non lo condivido, se è urgente modificare si modifica... e che caspita
perchè non originali
Francesco:
nel senso di contenitori non originali, riempiti di altre cose. come una tanica di acqua o sapone con dentro il liquido per fare gli enteroclismi, ad esempio
cion:
ah si ho capito
Francesco:
vi ho ricordato che in base alle sentenze più recenti, chi pratica è il responsabile ultimo. anche in caso di una preparazione fatta da altri (es: il turno che smonta ti lascia le flebo pronte: succede qualcosa? colpa di chi la applica)
è un dato ricorrente, comune delle varie sentenze
luciano:
posso?
Francesco:
non è facile analizzare il proprio operato: sarebbe più semplice per Cion, p.es. esaminare l'organizzazione di serena, e viceversa- vai LUCIOOOOOOOO
cion:
si, certo
luciano:
vorrei prendere la terapia come tema
Francesco:
bene bene dicci tutto
luciano:
siamo ancora come ai tempi della preistoria
trascrivere le prescrizioni
o come succede da me
il medico scrive sulla grafica la terapia
Francesco:
m vi pare normale che in pizzeria viene un tizio di 17 anni con penna ottica per non fallire le ordinazioni e nelle strutture sanitarie c'è chi scrive su 8 fogli differenti la stessa cazz di terapia- sorry e poi la conferma con le x per le varie ore del giorno
poi si dimentica le x non firma la prescrizione
cose turche
Francesco:
siamo all'età della pietra, siamo all'era mesozoica del risk management, siamo al brodo primordiale. chi ha un lavoro per me come disegnatore?
cion:
haha
luciano:
ci sono i computer usiamoli
la prescrizione giornaliera
Francesco:
certo. noi abbiamo un reparto pilota con palmare che si usa anche per terapia. ma è un reparto pilota...
luciano:
paziente per paziente se ci sono modifiche
vengono scritte e firmate sul foglio questo dovrebbe essere il minimo oggi per poter
fare assistenza altrimenti i rischi aumentano
Francesco:
caro Luciano, sento colleghi in tante parti d'Italia alle prese con queste problematiche: m unvolta di più, volere è potere: da noi un manipolo di 'facinorose'' ha fatto cambiare abitudini ai medici, è stata una sorpresa. Positiva, sometime
luciano:
penso dovremmo iniziare un movimento
per indicare una linea di condotta
Francesco:
Nel senso che si sono rifiutate di trasportare i dati della madre su cartella della pediatria quando il bimbo neonato finiva in reparto.
perchè c'era stato un errore nella trascrizione di una sieropositività, un casino, per 2 giorni una giovane sanissima era stata tratatta da semi appestata(altro dato non certo egregio)
cion:
si infatti posateria di plastica per le mamme sieropositive pensa te
medioevo
Francesco:
Sì, lucio: nel mio piccolo mi sto sbattendo e ospiterò due studenti di Roma per loro tesi su questi temi,sono contento di questo.
luciano:
dagli errori può nascere una coesione
Francesco:
meglio sarebbero state due studentesse ma Rosa (my dear wife) ha messo l'embargo
luciano:
perchè siamo ancora molto disuniti
cion:
haha sei un uomo sotto sorveglianza
luciano:
vedi
Francesco:
scusate emerge l'animle a quest'ora: del resto, l'ho sentito in un cartone animato dei miei bimbi, molto diverso dai meiei ''...l'uomo non è migliore delle bestie, lo dicevo Nietzche...''o come si scrive
ritorno serio. scusino
luciano:
mister hide
cion:
ma luc ho smesso di credere alla possibilità di essere categoria unita
Francesco:
nelle vs asl esiste commissione del rischio clinico?
CION ESATTO!
cion:
nain
luciano:
no
Francesco:
bingo, centro, target, sì. ahimè :-(
luciano:
almeno non lo hanno fatto sapere
Francesco:
Cercate in rete domani l'esperienza delle ASL di Lecco e Modena con ggogle; non è male sapete
cion:
che hanno scoperto?
bull:
si, c'è da me
Francesco:
le cose che dice Luciano , ad esempio, a lecco el hanno contate. errori di trascriz superano il 25 % del totale degli errori Bull, ce ne parli per favore?
bull:
il discorso risk management
è iniziato un paio di anni fa
Francesco:
qualche cosa di significativo nell'ambito del cambiamento si è avuta?
bull:
prima con incintri formativi a tappeto
incontri poi si è passati alla monitorizzazione
degli eventi avversi
Francesco:
avete una scheda di incident reporting, Bull?
bull:
ovvero tutto ciò che non è filato liscio
si
quindi questa specie di autodenuncia o denuncia
anonima di evento avverso
periodicamente le schede sono ritirate e via così
Francesco:
è una ottima cosa, un gran segnale. Purchè seguito da modifiche di procedure ''a rischio''
bull:
il problema si incontra anche a monte, comunque
all'atto della compilazione è una questione di mentalità
difficile denunciare, anche se in forma anonima
è comprensibile ...
Francesco:
Sì,
Bull: molto.Da noi la avviò il primario rianimatore. poi, andto lui, è un pò caduta...ma presto ripartiremo, spero alla grande-spero.
fondamentale. la denuncia DEVE esser gestita in ottica NON punitiva
luciano:
caro francesco posso dire
che c'è un bisogno
Francesco:
dICA DICA
luciano:
formativo
spesso durante il corso di cat vengono fuori
tanti buchi molti colleghi hanno bisogno
abbiamo bisogno di colmare lacune
Francesco:
ALLORA, SONO D'ACCORDO IN PIENO. al test d'ingresso dei nostri eventi sul risk (già 7 edizioni) il 30 % segnala di NON aver MAI fatto errori, nè di averne visti: IM-POS-SI-BI-LE.Contano anche i...'quasi-errori', i near miss. queli ne fai 10 al dì
luciano:
e false convinzioni
cion:
io vedo gente che detesta la formazione, è arrabbiata e sempre di più.....qs non è certo il substrato per innestare una mentalità diversa collaborativa ed elastica
è come se da un limone spremuto si volesse cavare un bicchiere di succo
ho qs sensazione
Francesco:
sscustae il tono...ducesco sul'impossibilità dell'errore: sono dati confermti da chi ha studiato PER UNA VITA il tema...
luciano:
quando fai parlare il discente è qui che vien fuori la cosa
e viene dibattuta con gkli altri quindi credo che bisogna sempre più
creare situazioni di simulazione e role play per calarci nel tema
ogni corso sforiamo il tempo per la interattività sempre
maggiore i colleghi hanno bisogno di toccare i problemi da vicino
cion:
infatti la corsa contro il tempo, che ogni giorno affrontiamo, alla fine ci lascia senza tempo per pensare ed analizzare i problemi
luciano:
dobbiamo creare uno spazio
Francesco:
bravissima
luciano:
privilegiato di confronto
cion:
privilegiato...dovrebbe essere normale, lavorare con tranquillità
luciano:
la formazione non è solo crediti
cion:
invece è una corsa da matti
luciano:
il problema è anche di numeri ci sono gli accorpamenti
Francesco:è una corsa anche un pò pazza..Lucianmo ha ben ragione sul discorso dei contenuti...
luciano:
gli infermieri diminuiscono mentre i medici sono sempre gli stessi
cioè di più
cion:
infatti, i numeri ....un calcolo di budget, un calcolo di infermieri, un calcolo di pazienti? quali numeri consideriamo?
ognuno da i suoi numeri, e gli infermieri corrono a rispondere d iqs e quei risultati....chi conta quanti siamo? cosa facciamo? quante soluzioni troviamo? quanti errori, anche per colpa d'altri facciamo?
luciano:
dobbiamo contare noi di più
Francesco:
per l'amor di Dio Cion...tutta la mattina son stato a parlare di indici di complessità assistenzaile, di funzioni derogabili e non (agli OSS); di accreditamento, un dramma: in liguria stando ai numeri duri e crudi ci sono Infermieri in esubero, ma è FALSISSIMO
luciano:
dobbiamo imparare ad essere
cion:
infatti i dati sono manipolabili come temi di fantasia
luciano:
mi rifiuto di misurare quante padelle porto
i professionisti non sono così
cion:
misura quante parole dico a quel paziente disperato
luciano:
invece fanni i conti della serva
Francesco:
però, perdonatemi, è tutto vero: ma molti di noi si fanno prender dalla sindrome di mary poppins (l'ho inventata ora): fanno TUTTO, sostituiscono l'ausiliario che non c'è e magari anche l'idraulico. Il problema NON lo dobbiamo risolvere noi.
luciano:
è vero
cion:
dici frà?
cion:
però se succede qualcosa ti becchi la denuncia
Francesco:
facciamo quadrato, conosciamo pochissimo le norme stesse per l'esercizio professionale: noi dobbiamo compensare l'emergenza, mica la carenza cronica!
luciano:
però quando il paziente è li che ha bisogno? il problema
Francesco:
Se ha bisogno dell'Infermiere, siamo lì. E siamo in grado di dare giudizi di priorità assistenziale. Non perdiamo tempo a copiare gli esdami al dottore. in tanti, invece, lo ''bramano'', questo gesto servile
luciano:
è che siamo in una catena di montaggio
cion:
si mentalità diffusa
luciano:
noi non possiamo mai essere tutti assieme
qualcuno in servizio deve sempre esserci
Francesco:
altro dato certo e ovvio: l'unità dela categoria non esiste
cion:
una collega ha imprecato contro un medico che durante il passaggio di consegne chicchierava con studenti e infermiere.....è successo il finimondo
ha avuto critiche dalle colleghe stesse
luciano:
quindi non possiamo condividere momenti
cion:
ed il medico ha detto..."come ha potuto rivolgersi così ad un suo superiore"
luciano:
siamo divisi e servi
Francesco:
però, vedi. qui sta chiudendo una fabbrica. operai a casa. soldi, zero. i sindacalisti (quelli veri, non quelli asl)piangevano. adesso: noi abbiamo la GARANZIA del posto di lavoro, siamo in grado di sederci e analizzare se e quante cazz...staimo fcedno, nell'interesse dei degenti-utenti, o NO?
cion:
io dico di no frà, non ci sono i sindacati veri che tutelano, non c'è garanzia di posto sicuro
siamo ognuno per conto proprio, come si fa ad essere corporazione
Francesco:
Vi chiedo scusa, ma fra poco si sveglia il cucciolo che non ha cenato e vorrei dargliene io (latte con Plasmon, dai): resterei ancora un 10 minuti...posso rispondere se avete domande specifiche sul ns tema...(spero, non so.)
Francesco:
giusto, Cionett...emerge l'illuso...
cion:
comunque
analizzati i dati degli errori come si evitano?
hai trovato qualche soluzione? e nella tua asl avete l'unità di rischio?
Francesco:
sta ripartendo. La soluzione per tutto non esiste; ma ci puoi arrivare da una attenta, attentissim analisi dei momenti di rischio
e leggendo casi, spulciando sentenze per capire cosa non ha funzionato
se le valutate nell'ottica del paziente, vedrete che spesso sarebbe bastata una distrazione in meno-magari causata da attività IMPROPRIA!
cion:
certo, analizzando poi è così
Francesco:
nella nostra ottica, attenzione a fre attività NON nostre, esempio ''scattare una lstra rx'': in genere non succede nulla; ma se all'attività di altra figura...
si aggiunge un incidente, l'abuso di professione è ritenuto aggravante seria alquanto
cion:
ma nel contesto, due infermiere corridore, come possono essere l'una vigile sull'altra?
Francesco:
documentare tutto cio' che si fa è molto utile (tutto quello che ha importanza)
se sei vigile su te stessa hai già fatto tanto. credimi.
cion:
si torna sembre lì, sempre a bomba o prendi posizione e ti esponi, oppure ti adegui e rischi
Francesco:
molti errori sono legati alla fretta, alla corsa: meglio prender posizione, non su tutto, ma su qualcosa
cion:
è un sistema che scarica sempre alla base....è qs a non funzionare
altrimenti nn si spiega, ti pare?
Francesco:
ad esempio. chi fa la terapi 8che è meglio se è chi l'ha preparata) deve essere impegnato, in quell'ambito, mezzora o più, SOLO in quello...
Certo, Cion. E' per questo che dobbiamo alzare il ns livello di protezione
cion:
si
Francesco:
un suggerimento pratico e nell'ottica della (brutta, ma necessaria) medicina difensiva è la polizza professionalwe dell'Ipasvi: la considero la miglior cosa fatta dalla FNC
bull:
concordo
Francesco:è anche la dimostrazione che il gruppo VINCE: il prezzo è comico, perchè siamo potenzialmente 350mila se vai da solo da una assicurazione alla luce delle norme attuali (ultima la 43 del 1° febbraio) ti sparo cifre ormai vicine ai 600 euro
ragazzi, scusate: siete sempre splendidi e vi seguo, quando posso, con moltissimo piacere, tutti: ma questi due banditi mi succhiano- giustamente- tempo.
Ci salutiamo?
cion:
dobbiamo alzare il ns livello di protezione, dobbiamo essere uniti, dobbiamo fare una cosa per volta, dobbiamo formarci, dobbiamo prendere posizione .... hahah mah, non so perchè ma qs forumla di condizionale sembra non funzionare
luciano:
posso salutare e ringraziare francesco?
cion:
si certo
luciano:
e tutti voi naturalmente
serena:
grazie francesco
cion:
ciao frà
serena:
ho seguito con attenzione
bull:
grazie e ciao, Francesco
Francesco:
Ciao grande! Ciao serena, Cion, Bull: SErena, vieni quando vuoi in Collegio: prima telefona eh
[Modificato da infermierionline 21/03/2006 21.01]