ALIMENTAZIONE E DIABETE

L'ALIMENTAZIONE (Bozza Finale ISPAD del 21. 12. 99)


Una corretta alimentazione è una pietra miliare nell’educazione e nella cura del diabete.

· Ottenere un equilibrio tra i cibi assunti, la dose di insulina e il consumo energetico, è prerequisito essenziale per ottenere un controllo glicemico. I metodi per ottenerlo sono vari e spesso complessi e controversi.

· I consigli riguardanti l’alimentazione devono essere adattati alle tradizioni familiari, culturali, etniche e ai bisogni individuali del bambino.

· Non vanno sottovalutati i modi in cui viene offerto il cibo, l’appetito e i gusti di ogni bambino.

ATTENZIONE

1. Queste linee guida generali sono basate su vari rapporti nazionali ed internazionali e su dati attualmente disponibili. Per certe aree sono necessarie ulteriori ricerche.

2. Le moderne linee guida alimentari rivolte ai giovani diabetici sono simili a quelle applicabili ai loro coetanei e dovrebbero essere applicate a tutta la famiglia.

SCOPI DI UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE

· Provvedere ad un’assunzione sufficiente ed appropriata di calorie e di nutrimento per ottenere una crescita ed uno sviluppo ottimale in buona salute

· Incoraggiare delle abitudini alimentati sane e durature pur preservando il benessere socio, culturale e psicologico.

· Raggiungere e mantenere il miglior controllo glicemico possibile.

· Raggiungere e mantenere il peso forma ideale. Questo includerà raccomandare ai giovani di fare regolarmente del moto.

· Prevenire e curare le gravi complicanze del diabete come l’ipoglicemia, le crisi iperglicemiche, e le malattie relative.

· Aiutare a prevenire le complicanze micro- e macrovascolari.

CONSIGLI, EDUCAZIONE E SOSTEGNO RIGUARDANTI L’ALIMENTAZIONE

RACCOMANDAZIONI

1. Un dietologo specialista in pediatria e con esperienza in diabetologia infantile dovrebbe essere disponibile per offrire consigli ai genitori e ai giovani, subito dopo la diagnosi, per favorire la creazione di un rapporto di sostegno.

2. Già dal primo incontro dovrebbero essere forniti dei semplici consigli, seguiti da una più specifica educazione alimentare nelle settimane successive.

3. L’educazione dovrebbe essere personalizzata e adattata all’età e alla maturità del bambino.

4. I consigli dovrebbero essere estesi anche a chi si prende cura del bambino ( insegnanti, babysitter…).

5. Il dietologo dovrebbe far parte del gruppo multidisciplinare di specialisti che si occupano del bambino.

6. L’importanza di una corretta alimentazione deve essere sottolineata all’interno del team di sostegno.


Il dietologo dovrebbe:

· conoscere la storia alimentare del paziente, le abitudini familiari, le tradizioni, la religione.

· conoscere la quantità di cibo che normalmente il bambino assume, le calorie, i carboidrati, gli orari dei pasti.

· conoscere le attività quotidiane del bambino tenendo presenti l’asilo, la scuola, i compiti e i momenti di attività fisica.

· fornire una consistente educazione sanitaria al diabete. Dovrebbe favorire uno stile di vita sano.

PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI ALIMENTARI

1. I principi di un’alimentazione sana sono applicabili all’intera famiglia.

2. Le calorie dei cibi assunti devono rapportarsi alla quantità di insulina somministrata.

3. Le calorie assunte devono essere sufficienti ad ottenere uno sviluppo corretto e ad evitare l’obesità.

4. IL TOTALE DELLE CALORIE ASSUNTE GIORNALMENTE dovrebbe essere ripartito approssimativamente così:

CARBOIDRATI: 45%-60%
Principalmente sotto forma di carboidrati complessi non raffinati ricchi di fibre, con una modica assunzione di saccarosio.
GRASSI: 30%-35%
Meno del 10% in grassi saturi
Meno del 10% in grassi polinsaturi
Più del 10% in grassi non monosaturi
PROTEINE: 15%-20%
Diminuendo la quantità con l’età
FRUTTA E VERDURE Raccomandate 5 porzioni al giorno


L’EQUILIBRIO DELLE CALORIE

· L’assunzione di calorie varia decisamente a seconda dell’età, dello sviluppo, della pubertà, del consumo di energie, delle influenze ambientali come la temperatura o la disponibilità di cibo.

· Nonostante l’assunzione di calorie possa essere regolata dall’appetito, quando c’è cibo in abbondanza, un eccesso di calorie può essere causa di obesità, condizione che associata al diabete, accresce il rischio malattie cardiovascolari.

· Al momento della diagnosi, si immetteranno più calorie per riequilibrare la perdita di peso catabolico.

· Durante la pubertà le calorie assunte e la domanda di cibo aumentano sostanzialmente insieme ad un significativo aumento del dosaggio insulinico.

LINEE GUIDA SUI CIBI E I LORO COMPONENTI

CARBOIDRATI

La percentuale di carboidrati consigliata, rapportata al totale delle calorie assunte, varia enormemente da paese a paese, ma è un principio comune che il consumo di carboidrati non vada limitato.
In alcuni paesi in cui i carboidrati costituiscono il 60%-70% delle calorie assunte il controllo glicemico raggiunto è eccellente.
Pasti contenenti carboidrati ricchi di amidi con un basso indice glicemico ottenuti da cereali integrali (grano, frumento, mais) sono particolarmente raccomandati. Le patate e il riso, pur essendo ricchi di amidi, hanno un indice glicemico non così favorevoli e vanno assunti con moderazione.
Anche l’assunzione di carboidrati contenenti fibre solubili andrebbe fortemente incoraggiata.

Quantificazione dei carboidrati

Storicamente sono stati usati tanti metodi per calcolare i carboidrati.
Scambi
Porzioni
Grammi
Molti sono ancora comunemente in uso in pediatria.
Nonostante sia innegabile la loro importanza nell’ambito di una corretta educazione alimentare, difficilmente i genitori (ed in particolari i giovani) riescono a capire l’importanza degli “scambi” nella dieta nel lungo periodo. Se non si continua ad insistere su questo punto, c’è il pericolo che si tenda ad una limitazione dei carboidrati man mano che il bambino cresce e questo può portare a comportamenti alimentari scorretti. Voler calcolare i carboidrati tra l’altro mette troppa enfasi sul carboidrato in sè ignorando poi altri componenti come grassi, frutta, verdura.

L’assunzione di carboidrati deve essere rapportata alla quantità e al tipo di insulina

· Un regime di due somministrazioni di insulina a rapida e lunga azione richiede un’assunzione regolare e frequente di carboidrati (spesso sotto forma di snacks) per prevenire l’ipoglicemia durante gli inevitabili periodi di iperinsulinemia.

· Un regime di più iniezioni di analoghi dell’insulina ad azione rapida prima dei pasti permette un approccio più flessibile e dinamico per quel che riguarda l’equilibrio tra insulina e carboidrati assunti.

· La maggior parte dei regimi insulinici richiede l’assunzione di carboidrati prima di coricarsi per prevenire l’ipoglicemia notturna.

· Con un’intensificazione dell’attività fisica e della pratica sportiva ci sarà bisogno di un consumo di extra carboidrati complessi prima, durante e dopo tali attività per riequilibrare il bisogno di calorie e prevenire l’ipoglicemia.

FIBRE

Solubili
Fibre di questo tipo possono essere trovate più che altro nelle verdure, legumi, avena e frutta e possono essere particolarmente utili perché riducono la velocità di assorbimento dei carboidrati e possono migliorare il metabolismo lipidico.
Insolubili
La dose raccomandata per i bambini di più di 2 anni è una quantità pari all’età (in grammi) più 5 grammi al giorno, e questo per migliorare la funzionalità intestinale.
L’aumento del consumo di fibre andrebbe fatto gradualmente per evitare fastidi addominali.
L’aumento del consumo di fibre dovrebbe essere accompagnato da un aumento nell’assunzione di liquidi.

ZUCCHERI (SACCAROSIO)
Gli zuccheri possono fornire fino al 10% del totale delle calorie assunte (non più di quanto consigliato per la popolazione in genere).
Una piccola quantità di zucchero può essere aggiunta ai cibi di un pasto senza causare iperglicemia.
Bevande zuccherate o dolci mangiati in momenti non adatti possono causare gravi iperglicemie e dovrebbero essere evitati.
Lo zucchero può essere usato per prevenire o curare l’ipoglicemia prima o durante un’attività fisica.
Negare dei cibi contenenti zucchero può avere delle importanti implicazioni psicologiche.

FRUTTOSIO
Il Fruttosio non è consigliato da solo come dolcificante.
Il Fruttosio, il più importante componente della frutta, non alza notevolmente la glicemia.
Fonti naturali di fruttosio, come frutta e verdura, sono consigliate.
Se usato eccessivamente il fruttosio può aumentare i trigliceridi e produrre un effetto lassativo.

GRASSI
I grassi sono le sostanze più caloriche contenute nei cibi e sono componenti importanti delle membrane lipidiche.
Il colesterolo nel sangue è segno di rischio macrovascolare. Nonostante i grassi nell’alimentazione non siano la causa più determinante di colesterolo, è consigliabile una dieta con una più bassa quantità di acidi grassi saturi e idrogenati o transesterificati.
Forti consumi di grassi saturi sono presenti in quelle diete in cui ci sia un grande consumo di prodotti animali, come formaggi di latte intero, burro e carni rosse. Acidi grassi idrogenati o transesterificati sono riscontrabili principalmente in alimenti confezionati come biscotti, torte e cioccolato.
Gli acidi grassi polinsaturi derivati da vegetali come mais, girasole, soia o da pesce di mare possono ridurre il fattore di rischio cardiovascolare lipidico.
Gli acidi grassi monoinsaturi che si trovano nelle olive, nel sesamo, nei semi di colza ed in alcuni oli di arachidi possono essere utili per controllare i livelli di lipidi e fornire una protezione contro le malattie cardiovascolari. Sono consigliati al posto dei grassi saturi.

In molti paesi occidentali viene raccomandato che gli adulti non assumano grassi per più del 30-35% delle calorie totali, enfatizzando particolarmente la riduzione dei grassi saturi. I bambini dovrebbero essere incoraggiati a seguire queste indicazioni, nonostante i più giovani abbiano bisogno di una dieta più ricca di calorie.
In quelle società in cui l’assunzione di calorie è limitata o dove c’è una dieta basata in modo predominante su pesce e verdure, la quantità di grassi assunti deve essere maggiore.
Nel Sud-Est asiatico la dieta, tradizionalmente ricca di carboidrati e povera di grassi, prevede un’assunzione di solo il 20-30% di grassi.
Per contro, nel Sud dell’Asia, i metodi di cottura ricchi di olio di ghee per friggere, un grasso saturo, accrescono significativamente la quantità di grassi assunti, cosa che può essere pericolosa se associata al diabete.

PROTEINE
Nel mondo il consumo di proteine varia a seconda delle condizioni economiche e della loro disponibilità.
Le proteine sono una fonte essenziale di azoto.
Il consumo di proteine diminuisce nell’infanzia approssimativamente da 2gr/kg/ al giorno nella prima infanzia, a 1gr/kg/ al giorno a 10 anni e a 0,8gr/kg/ al giorno nell’adolescenza.
Fonti di proteine come fagioli, legumi, lenticchie sono povere di grassi, ricche di fibre e di carboidrati complessi e ne va incoraggiato il loro consumo, ma sono difficili da proporre se non fanno già parte dell’alimentazione del posto.
Quando si è in presenza di una persistente microlbuminuria, pressione alta o nefropatia conclamata il consumo di proteine può essere dannoso e per questo deve essere il più basso possibile.
Ciò nonostante, nell’adolescenza non ci dovrebbero essere grosse limitazioni al consumo di proteine per non interferire con il normale sviluppo e si deve ricorrere ai consigli di un esperto dietologo.

VITAMINE, MINERALI E ANTIOSSIDANTI
Non sono raccomandati integratori vitaminici o minerali, a meno che non vi siano delle carenze specifiche.
Bisognerebbe mantenere un livello vitaminico ottimale come protezione cardiovascolare.
Molti frutti e verdure sono naturalmente ricchi di antiossidanti (vitamina C, flavonoidi, carotenoidi ) e dovrebbero essere fortemente consigliati ai giovani diabetici

SALE
Il cloruro di sodio è aggiunto a moti cibi confezionati e “pronti”.
In molti paesi il consumo di sale è maggiore del necessario.
Si raccomandano meno di 6gr/ al giorno ( eccetto nei paesi molto caldi).

ALCOL
Un consumo eccessivo di alcol può produrre un effetto ipoglicemico prolungato.
Prima, durante e dopo il consumo di alcol andrebbero consumati dei carboidrati.
Una grande attenzione dovrebbe essere prestata per prevenire l’ipoglicemia notturna.

CIBI DEFINITI “PER DIABETICI”
Non sono consigliati. Sono cari, ricchi di calorie, di grassi e spesso contengono dolcificanti con effetti lassativi.
Cibi poveri di zuccheri o senza zucchero sono da preferire.

DOLCIFICANTI
Dolcificanti come la destrina o il sorbitolo o il mannitolo vengono spesso aggiunti ai cibi pronti per migliorarne il gusto e la gradevolezza. Contengono tutti calorie, possono avere un effetto lassativo e non sono più consigliati come dolcificanti.

DOLCIFICANTI ARTIFICIALI
Saccarina, aspartame, ciclammati sono tutti usati nei prodotti poveri o privi di zucchero per migliorarne il gusto e la gradevolezza.
Dei limiti di consumo giornalieri sono stati stabiliti in alcuni paesi.

PROGRAMMAZIONE DEI PASTI
Il dietologo dovrebbe dare dei consigli sulla programmazione, i contenuti e gli orari dei pasti e degli spuntini (snacks), in particolare circa il consumo di carboidrati, facendo riferimento alle circostanze personali di ogni bambino, il modo di vita e il tipo di insulina assunto.
Un’attenzione particolare andrebbe prestata alle calorie contenute nei diversi snacks, favorendo ed incoraggiando la scelta di carboidrati poveri di grassi.
Difficilmente una nuova programmazione dei pasti avrà successo se l’intera famiglia non collabora nei cambiamenti basati sui principi di una più sana alimentazione

RACCOMANDAZIONI

1. I programmi alimentari iniziali devono essere rivisti dal dietologo entro 1 mese

Ulteriori contatti andrebbero stabiliti preferibilmente ogni 3-6 mesi, con un controllo annuale per monitorare l’altezza, il peso, il controllo glicemico e lo stile di vita del bambino per identificare eventuali problemi alimentari come perdita di peso, obesità, disordini alimentari.


GRUPPI, EVENTI E PROBLEMI
Tutti quelli che si prendono cura del bambino, il personale scolastico e gli amici dovrebbero essere a conoscenza del diabete e riuscire a capire, riconoscere e trattare l’ipoglicemia.
Un’attenzione particolare va riservata a questi gruppi.

Neonati e bambini piccoli
L’allattamento al seno andrebbe incoraggiato.
Degli spuntini frequenti possono facilitare un miglior controllo glicemico, a seconda del regime insulinico.
Mangiare insieme in famiglia può migliorare la cooperazione.
Bisognerebbe proporre i cibi in una varietà di gusti, colori e consistenza .
Nei casi di rifiuto di cibo o di “vomito” bisognerebbe cercare di offrire dei pasti sostitutivi e una certa flessibilità nell’assunzione dell’insulina (per es. analoghi ad azione rapida).

Bambini in età scolare
Devono ricevere consigli sulla prevenzione dell’ipoglicemia.
Hanno bisogno di raddoppiare la loro assunzione di calorie per ottenere una crescita ottimale tra i 6 e i 12 anni.
Dovrebbero ricevere dei consigli speciali in occasione di vacanze e viaggi, in particolar modo se riguardanti la scuola.

Adolescenti
Controllare il peso è importante per accertare immediatamente ogni perdita o ogni eccesso di peso.
Un eccesso di peso (e l’obesità) potrebbe dipendere dal tentativo di ottenere un controllo glicemico ottimale cercando di equilibrare l'assunzione di calorie con quella di insulina. Questo è spesso difficile da ottenere, ma un’attenta verifica della quantità di insulina somministrata, delle calorie assunte e consumate deve essere fatta.
Una crescita scarsa potrebbe dipendere da un ‘assunzione insufficiente di calorie, da un’insulina inadatta e/o da uno scarso controllo glicemico.
Ribellioni, delle bevute o dei comportamenti alimentari irregolari possono dover richiedere un supporto psicologico da parte di un esperto.
L’associazione tra perdita di peso e disordine alimentare deve essere diagnosticata.
In certe società i consigli sull’uso di alcol e consumo di cibo sono importanti.

FESTE, RICORRENZE ED EVENTI SPECIALI
Durante il Ramadan o in festività particolari possono essere date delle “dispense” ai bambini diabetici.
I genitori dovrebbero avvertire i loro ospiti sui cibi preferiti e sulle bevande a basso contenuto zuccherino.
Se occasionalmente vengono assunti dei dolci non si avrà iperglicemia se si mantiene un’attività fisica sostenuta.
Dei consigli su una dose addizionale di insulina rapida possono essere utili per prevenire o trattare l’iperglicemia.
Gli amici e gli ospiti dovrebbero essere in grado di riconoscere e trattare un’ipoglicemia.

EDUCAZIONE, ADDESTRAMENTO, VERIFICA E RICERCA
I pediatri dietologi dovrebbero essere addestrati non solo per quel che riguarda la scienza dell’alimentazione, ma anche nel come migliorare la propria capacità espositiva, in psicologia e nelle tecniche di modificazione del comportamento.
Spesso manca una verifica e una valutazione dei consigli sulla dieta, potrebbe essere utili raccogliere dei dati.
Sono necessarie ulteriori ricerche sulla dieta e la sua efficacia.