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E' accaduto all'ospedale Careggi. La procura ha aperto un'inchiesta
L'incidente per l'errore di trascrizione di un biologo del laboratorio analisi
Firenze, dramma per tre trapiantati
"Organi da una donna sieropositiva"
Secondo i medici è "elevata" la possibilità che siano contagiati dal virus dell'Hiv
Il Centro nazionale trapianti: "Primo caso dopo 40 anni". Inchiesta della procura
FIRENZE - Gli organi espiantati da una donna sieropositiva sono stati impiantati su tre pazienti toscani. "Elevata", affermano i medici, la probabilità che siano stati contagiati dal virus dell'Hiv. E' accaduto all'ospedale fiorentino di Careggi. Un errore umano all'origine dell'incidente, giudicato dai sanitari "un evento estremamente grave". A rendere noto il fatto sono stati il direttore dell'Organizzazione toscana trapianti, Franco Filipponi, e il direttore sanitario dell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi Mauro Marabini.
Tutto è accaduto a causa dell'errore di trascrizione di un dirigente biologo del laboratorio di analisi dell'Azienda Ospedaliero Universitaria di Careggi che ha riportato il risultato fornito dal macchinario utilizzato per l'esame del sangue: da positivo in negativo al virus Hiv. E' come - hanno spiegato i
due sanitari - se un operatore, dopo aver rilevato un caso di tumore maligno, nel referto, per errore, scrivesse la parola benigno.
Ad accorgersi dell'errore sono stati, quattro giorni dopo i tre trapianti, i sanitari dell'Archivio biologico di Pisa, dove i campioni dei donatori vengono conservati in attesa di un eventuale utilizzo. Come previsto dalla normativa, sono stati effettuati esami sierologici su alcuni campioni di tessuto e sangue della donatrice. Ed è emersa la sua positività all'Hiv.
I tre organi, fegato e reni, erano stati espiantati nei giorni scorsi all'ospedale fiorentino da una donna di 41 anni morta per una emorragia cerebrale che, secondo i sanitari, era quasi sicuramente all'oscuro di essere sieropositiva. La storia clinica della donna, i cui familiari hanno consentito l'espianto, era risultata compatibile con una eventuale donazione. Quanto agli organi, dalla visione macroscopica e bioptica, erano risultati in ottime condizioni e perfettamente funzionanti. Buono anche il risultato dell' esame ematochimico, mentre quell'errata trascrizione ha trasformato un esame positivo all'Hiv in negativo.
"Elevata", secondo i sanitari la probabilità che i tre pazienti impiantati siano contagiati dal virus dell'Hiv. Anche se, hanno precisato, la vita dei pazienti "non è a rischio né immediato né futuro". Attorno a loro è stato subito attivato un cordone di protezione della privacy, immediatamente avviate le terapie farmacologiche atte a ridurre il rischio di sieroconversione. Un eventuale procedimento amministrativo a suo carico potrebbe esser preso solo a conclusione di una verifica sulla passata e presente attività del laboratorio.
"Un tragico errore umano, l'unico caso in quarant'anni di trapianti in Italia". Scosso Alessandro Nanni Costa, direttore del Centro nazionale trapianti. "Il primo dopo circa 25mila". "Un errore fatale - aggiunge - avvenuto all'interno di una procedura controllata, sicura, efficiente, e di cui i cittadini possono fidarsi ciecamente. Un sistema che - ricorda l'esperto - viene messo in atto ogni volta seguendo delle linee guida fondate su standard internazionali. E che, in questo tragico caso, ha mostrato anche di essere estremamente trasparente".
Nanni Costa ha anche sottolineato che "nessuno è sfuggito davanti alle sue responsabilità, l'ospedale fiorentino ha immediatamente riconosciuto le sue colpe e ha attivato immediatamente le procedure virali e anafilattiche sui tre trapianti che hanno ricevuto gli organi". Eppure, ammette, il rischio che i tre pazienti contraggano il virus dell'Hiv "è altissimo".
La procura di Firenze ha aperto un'inchiesta: l'ipotesi di reato è lesioni colpose. Il procuratore capo di Firenze, Ubaldo Nannucci, ha disposto accertamenti "per cercare di acquisire informazioni - ha spiegato - su ciò che ha determinato la vicenda". L'inchiesta è stata aperta in seguito alla segnalazione inviata allo stesso Nannucci dalla direzione generale dell'azienda ospedaliera di Careggi. Il magistrato ha poi inviato la squadra mobile ad acquisire documentazione presso l'ospedale.
L'iniziativa è stata ricordata anche in una conferenza stampa dall'assessore regionale alla salute, Enrico Rossi, che ha sottolineato come l'azienda "si sia resa disponibile a consentire e agevolare tutte quelle verifiche che saranno ritenute necessarie ad accertare le responsabilita".
(20 febbraio 2007)
Per me questo è un effetto perverso della legge sui trapianti. Si cerca di recuperare quanti piú organi possibili, ma in questo modo è facile prelevarli anche da chi ha avuto comportamenti a rischio. Per me gli organi andrebbero prelevati solo dagli iscritti all'AIDO, che si sottopongono regolarmente ad analisi come quelli dell'AVIS.