Farmaci ed errori letali

Chi di noi non ha mai avuto problemi nel leggere il nome di qualche farmaco scritto come fosse fine miniatura?
Spesso molti errori vengono fatti, a mio avviso, proprio per la difficoltà di leggere i nomi di farmaci e relativi dosaggi.
Se poi pensiamo ad anziani, o persone che comunemente hanno problemi di vista, il problema si estende alla maggioranza della popolazione.
Per non parlare di dover dimezzare compresse, ed improvvisare dosaggi che non potranno mai essere esatti, vedi coumadin, od altro....

Forse non sarà attinente a quanto accaduto oggi in un ospedale di Torino, però a me da parecchio da pensare....le fiale praticamente identiche, ed un'etichetta che per leggerla servivano i raggi x.....
Sono qs cose che sembrano banali a scatenare poi vere tragedie.
Vedi articolo sul blog:
http://aiol.splinder.com/

Bimbo morto, ipotesi è omicidio colposo
15.56: Omicidio colposo. Questa l'ipotesi di reato contestata alle due infermiere indagate per la morte di un bambino di due anni nell'ospedale San Lorenzo di Carmagnola, in provincia di Torino. Le donne che hanno applicato l'ultima flebo sono state a lungo ascoltate dai carabinieri. Il piccolo, ricoverato per curare una otite, sarebbe rimasto vittima della somministrazione di un farmaco errato. Disposta per domani l'autopsia.


Nella sala medica del reparto di pediatria dell'ospedale di Carmagnola (Torino), dove e' deceduto un bimbo di due anni di Racconigi forse a causa di uno scambio di farmaci, c'erano 5 fiale di potassio cloruro, non utilizzato per i bambini, e una di questa era vuota. Ad affermarlo e' il primario del reparto, il dott. Umberto De Vonderweid, che sottolinea che ''non siamo ancora riusciti a capire per quali strade e perche' queste fiale siano arrivate in pediatria''.


Tutta colpa degli infermieri? Troppo spesso qs errori passano per negligenza degli infermieri, ma se andassimo un po' più a fondo cosa troveremmo?

Le fiale di potassio cloruro sono presenti in pediatria, ma vanno tenute separate dalle altre. Non occorre neanche averne tante.Nel dosaggio è fondamentale il peso del bambino.:o

Da quello che si può leggere sui giornali di qui... parrebbe che una confezione di 5 fiale sia giunta in reparto "non richiesta" e inserita per errore dalla farmacia stessa nel medesimo contenitore dove erano immagazzinate quelle di soluzione fisiologica (normalmente richieste).
Le responsabilità individuali resterebbero comunque, anche se potrebbero non essere imputabili soltanto all'infermiera, che comunque è già stata sospesa insieme alla coordinatrice.
Naturalmente, prima di poter giudicare quanto di grave è avvenuto, occorre attendere che le indagini in corso si concludano e chiariscono la vera dinamica dei fatti.

Valter

E' da troppo tempo che ci penso e non vengo mai a capo della risposta. E cioè: ma perchè mai le fiale di potassio cloruro, così come quelle di farmaci altamente letali (se somministrati anche in piccole dosi) non vengono confezionate in fiale di colore differente? Basterebbe un bel rosso vivo trasparente, di modo che si possano evidenziare problemi di soluto, ma ne guadagnerebbe l'attenzione di chi le prepara, che, in condizioni routinarie, abbassa naturalmente il suo tasso d'attenzione.
Ci sono le ogive di colore diverso per le bombole d'ossigeno, così come per l'azoto, ma perchè mai le fiale proprio no?
Si parla tanto di risk management e poi?

.................aspetti giuridici della professione infermieristica (Terza edizione) di Luca Benci Casa editrice McGraw - Hill

La regola delle 6 G:
- Giusto farmaco
- Giusta dose
- Giusta via
- Giusto orario
- Giusta persona
- Giusta registrazione

... ci sono realtà lavorative pietose, dove i farmaci vengono lasciati sui comodini dei pazienti ,tipo compresse e le soluzioni preparate a catena di montaggio o le diluizioni eseguite "ore prima".... armadi disordinati e a minestrone.... ci sono queste condizioni nei reparti e fin quando va bene e non accade nulla, si tira avanti, nel momento in cui scoppiano i problemi e i danni alle persone, ci si ferma e si guarda, anzi si osserva e ciò che si evidenzia, è che si scoprono farmaci e presidi disposti male (e purtroppo ci sono molte realtà di questo genere)senza catalogazione delle specialità per antibiotici ev. im. compresse, fiale, farmaci d'emergenza ecc.
Tutta la responsabilità ricade sul personale infemieristico e in primo piano sul coordinatore di reparto, il quale deve creare le condizioni logistiche per la conservazione dei farmaci in modo tale che il personale infemieristico non cada in errori.
Il tempo....prendersi tutto il tempo necessario per l'esecuzione delle varie procedure di lavoro (non in maniera flemmatica per piacere!), la fretta genera errori e danni. L'attenzione, il livello di guarda non abbassarlo mai. Turni massacranti, senza riposi.... non sono situazioni da accettare....si devono rompere le scatole ai coordinatori e ai direttori di struttura. Non so se avete ascoltato le "poche parole" del primario di quel reparto in una intervista veloce al TG....."IL POTASSIO CLORURO è UN FARMACO CHE NON FA PARTE DELLA NOSTRA FAMIGLIA DI FARMACI IN PRESCRIZIONE NEL REPARTO"...che cosa sta a significare? Che il servizio di farmacia lo ha inoltrato per errore al posto del flc dell'anitbiotico ? Bene... e il controllo di quanto inviato da chi viene fatto? Chi ripone negli armadi? Chi guarda, anzi chi osserva?
La responsabilità ricade su di noi infermieri e su di noi infermieri che successivamente arrivano le ghigliottine.... il gioco del fiammifero sarà un gioco stupido, ma l'ultimo a cui rimane si brucia. Quanti errori fanno i medici e noi ci "prostiamo" a non sottolineare mai?
Doppiamo pretendere che le nostre condizioni di lavoro siano idone e gli strumenti ci sono per farlo, altrimenti altri episodi di questo genere accadranno ancora.
NB...Anche il coordinatore in effetti è stato accusato di omicidio colposo.
Scusatemi avrò scritto male però spero di riuscire a trasmettere il concetto.

Quello della Jatrogenia e' un problema fondamentale in ospedale.

Quante volte capita all' infermiere di dare la pillola sbagliata o il dosaggio sbagliato ad un paziente.
Quante volte capita nella preparazione delle flebo di ritrovarsi alla fine con una fiala in piu' o in meno?
Quante volte si preparano e distribuiscono terapie soprapensiero, con le mani che fanno una cosa e la testa ne fa un' altra?

Questo l' ho constatato personalmente anche come paziente, e in trent'anni di servizio ne ho viste di tutti i colori. Pensiamo percio' a cio' che non si vede...

Qualche anno fa una statistica indicava in 33% il tasso di malattie iatrogene, provocate da errori diagnostici o terapeutici, da imputare a errori medici o infermieristici.

Questo e' un problema reale che non dovrebbe mai essere sottovalutato.

Il controllo sull'organizzazione parte proprio dalla sicurezza, e i protocolli operativi dovrebbero tener conto continuamente di fasi di verifica.

Tutti conosciamo quali sono le misure che dovrebbero essere adottate, ma spesso la routine e la disattenzione rendono vano ogni piano organizzativo.

Per non perlare del fattore umano, che ogni giorno e' un' incognita.

In conclusione ogni atto compiuto dovrebbe prevedere una verifica, che deve essere prevista e sopratutto accettata dal personale, senza risentimenti per i controlli siatematici e senza preavviso.

Un continuo auto-controllo, e l'abitudine ad esso, associato ad un controllo incrociato da parte della caposala e dei colleghi, possono diminuire drasticamente gli errori.

Basta non ritenere il controllo un gesto di lesa maesta'.

Mi ricordo che lavoravo in UTIC..le terapie i effetti erano standard......mi ricordo ancora: Fisiologica da 5oocc con 5 fiale di Venitrin..ebbene preparo la flebo metto le 5 fiale senza controllare...quel paziente aveva un'angina instabile che ne richiedeva 10!!!! Non è morto, ma ha avuto un attacco di angina che in un appena infartuato non è auspicabile. Questo per confermare che spesso la routinarietà, il superlavoro, porta ad agire con sufficienza e leggerezza. Naturalemtne appena me ne sono accorta ho informato subito i medici, per evitare che ritenessero insufficiente una terapia che aveva l'unico difetto di non essere somministrata correttamente.
Ripeto il paziente non è morto, il senso di colpa mi ha accompagnato per molto tempo...tant'è che ancora adesso, quando proparo delle terapie, controllo sempre moooooolto accuratamente. L'esperienza senz'altro insegna.
Siamo comunque esseri umani e la stanchezza o i problemi personali possono inficiare esperienza di anni e capacità
Però, come dice Rocco, aiutini "visivi", oppure controlli non vissuti come lesa maestà senz'altro aiuterebbero.
Eppoi continuare a combattere per avere il gliusto apporto di personale, per non saltare i riposi..insomma la nostra crescita profesionale deve andare di pari passo con un adeguamento delle condizioni lavorative
ade :o

E' banale gridare al lupo quando ormai si è caduti nelle sue fauci, eppure sappiamo che sta lì, in agguato, sempre pronto a prenderci, ma finchè non accade il fattaccio, tutti zitti e tranquilli.

Che i farmaci siano poco leggibili è un problema da sempre,
che i dosaggi siano spesso scorretti, è un altro problema di ogni gg,
che sostanze altamente a rischio non abbiano confezioni facilemente riconoscibili è un altro problema ancora....

La domanda sorge spontanea, perchè non facilitare il lavoro di chi maneggia ed usa i farmaci ogni gg?

A volte mi chiedo se complichino le cose per aspettare lo scoop....mah

Un continuo auto-controllo, e l'abitudine ad esso, associato ad un controllo incrociato da parte della caposala e dei colleghi, possono diminuire drasticamente gli errori.

Basta non ritenere il controllo un gesto di lesa maesta'.

.. da un vecchio post di Tinity...



Trinity
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Questa notizia dovrebbe esserti utile

INFERMIERE SBAGLIA INIEZIONE, BIMBA RISCHIA DANNI AL CERVELLO MANTOVA, 27 OTTOBRE

Una bambina di due anni rischia lesioni permanenti al cervello a causa dell'errore di un infermiere che, prima di un intervento chirurgico a cui doveva essere sottoposta, le avrebbe iniettato in vena del bicarbonato di sodio al posto della soluzione fisiologica a base di acqua, sale e zucchero.

I familiari della piccola hanno denunciato l'ospedale Santa Maria del Carmine di Rovereto (Trento). La bimba, dopo 12 giorni di terapia intensiva all'ospedale di Padova, dove era stata trasferita dopo 'intervento, si trova nel reparto di pediatria dove ancora i medici non si pronunciano circa la completa ripresa.

Il fatto si è verificato il 6 ottobre 1999 all'ospedale di Rovereto, nel reparto
di oculistica. La bimba, che risiede a Virgilio, in provincia di Mantova, soffre di una grave forma di strabismo che deve essere corretta chirurgicamente.

Prima dell' anestesia vera e propria, secondo l'accusa l'infermiere avrebbe
preso per sbaglio da un armadietto un flaconcino di bicarbonato e ne avrebbe iniettato alla piccola il contenuto. L'intervento chirurgico ha avuto
esito positivo ma, dopo un'ora, la piccola è stata colta da un attacco epilettico che ha costretto i medici a ricoverarla nel reparto di terapie
intensive dell' ospedale di Padova, dove è tenuta in coma con appositi farmaci.
Il direttore dell'ospedale, Enzo Mazzini, ammette l'errore del proprio infermiere: «Sono fatti drammatici che non dovrebbero succedere - ha detto-. Adesso stiamo valutando il da farsi, sentiremo ancora l'infermiere e poi decideremo quali provvedimenti prendere. Mi auguro tanto che quanto accaduto alla piccola non vada a compromettere definitivamente la sua salute».

Quello che segue, invece è un comunicato di un sindacato medico del 2001, utile per inquadrare alcuni errori che commettono medici e infermieri...non tutti sono di semplice malpractice...

9/01/2001
Da mesi è ripreso il bombardamento contro la Sanità italiana e contro i medici italiani.
Ancora una volta si fa di tutta l'erba un fascio:
a) "sprechi, attese, inefficienze di una sistema malato" (Il Sole-24 Ore, 7/11/2000, pag.7);
b) "attesa di 7 mesi per una mammografia" (Corriere della Sera, 7/1/2000, pag.17);
c) "per le liste di attesa siamo ultimi in Europa" (Il Giornale, 7/11/2000, pag.1);
d) "le ASL ne hanno ammazzati 247.000" (Libero, 8/11/2000, pag.1);
e) "quei martiri senza nome della mutua" (Ibidem, articolo di fondo);
f) "malasanità: 15 decessi su 100 potrebbero essere evitati" (Il Giornale, 8/11/2000, pag.16);
g) "evitabile il 15% dei decessi se il SSN funzionasse meglio" (Il Sole-24 Ore, 8/11/2000, pag.27);
h) "evitabile una morte su 7 ogni anno" (Il Corriere della Sera, 8/11/2000, pag.16)…esami e visite gratis per cuore e tumori …. dal 2001 per chi ha più di 45 anni…..
A forza di titoli, potremmo proseguire. Eppure c'è qualcosa che non quadra:
1. pochi mesi fa l'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha affermato che il SSN (Servizio Sanitario Nazionale Italiano) è al secondo posto al mondo nella qualità dei servizi sanitari erogati , della soddisfazione dei pazienti e delle risorse impiegate.

Eppure la spesa sanitaria italiana è la più bassa tra i paesi OCSE (inferiore all'8% del PIL, con un 5,2 - 5,5% di spesa pubblica ed una valore di 2,5-2,7% di spesa privata).

Eppure dal 1990 in poi (soprattutto dal 1995 in poi) lo stato italiano ha realizzato un drastico contenimento della spesa sanitaria, che si è ridotta, rispetto all'aumento del PIL e che si è ridotta all'interno della "spesa sociale complessiva".
Sono affermazioni documentabili e non discutibili. Negli altri Paesi la percentuale di spesa sanitaria sul PIL è invece aumentata.

Eppure (lo dice Veronesi) almeno il 40% degli edifici ospedalieri ha più di 50 anni ed almeno il 20% non è in regola con la sicurezza.

Eppure lo STATO non ha saputo e voluto spendere i 3000 miliardi del 1988 ed i 30.000 miliardi della Finanziaria '98 destinati alle strutture ospedaliere …..

Eppure il Centro-sinistra ha voluto una Legge (D.Lgs.229/99) che affida al Ministero la reale gestione della Sanità e che non mette al centro del sistema né il paziente né chi lo cura .

Eppure il sistema sanitario italiano funziona a scartamento ridotto perché i politici hanno evitato scelte traumatiche ma doverose, in presenza di risorse scarse. Hanno evitato di tutelare integralmente le patologie croniche ed "i poveri".

Eppure i politici hanno preferito politicizzare la sanità, aumentare il personale amministrativo, aumentare i carichi burocratici, risparmiando sul personale sanitario tutto.

Eppure il PARLAMENTO non ha varato il TESTO SANITARIO UNICO (mantenendo l'attuale caos normativo) né un TESTO UNICO sul PERSONALE SANITARIO: organici tipo, strutture tipo, organizzazione minimale, riassetto ospedale/territorio.

2. In un Paese civile la SPESA SANITARIA non è un peso, ma un investimento (Micossi, Borgonovi) perché senza salute non c'è PIL …..

3. In un Paese civile occorre MOTIVARE LE PERSONE, ORGANIZZARE LE ATTIVITA', VERIFICARE LE PROFESSIONALITA', RICOMPENSARE LE COMPETENZE, SEMPLIFICARE LA GESTIONE, FAVORIRE IL COLLOQUIO MEDICO-PAZIENTE.

Eppure, i Governi di Centro-sinistra hanno scelto un'altra strada: l'appiattimento della carriera medica, l'invasione della politica nei concorsi, la penalizzazione dell'autonomia e del ruolo medico, la castrazione della libera professione (odiata, svilita, criminalizzata).


4. L'OMS piazza la Sanità italiana al secondo posto, eppure le LISTE di ATTESA per le VISITE/INDAGINI AMBULATORIALI SI ALLUNGANO ("siamo ultimi in Europa.") 210 giorni per una mammografia contro 200 in Spagna, 60 in Francia e 45 in Svezia. 60 giorni per una visita oculistica e 45 giorni per una visita cardiologica…150 giorni per una TAC addominale….

Eppure chi denuncia (per l'ennesima volta: il Tribunale del malato, Veronesi, Ciampi) non si chiede il perché di queste liste. La richiesta di prestazioni sanitarie è in continuo aumento e pressoché illimitata. Come contenerla ? Come - soprattutto - garantire accertamenti "corretti" alle persone "giuste" ?

Creando delle LINEE GUIDA condivise, depenalizzando l'atto medico (responsabilità civile e non penale, tranne in caso di dolo), adeguando gli organici medici e le strutture ambulatoriali, imponendo il rimborso all'indiretta ai soggetti in attività lavorativa e non esenti per patologia cronica invalidante.

Occorre concretezza: un medico ospedaliero lavora 40 settimane/anno (= da 1520 ore/anno in su, se non si aggiorna) e, con gli attuali carichi di lavoro, l'attività sui ricoverati è l'attività "preminente" ("ci è stato chiesto di ridurre le degenze medie…") mentre quella ambulatoriale è comunque "residuale". Guardie, consulenze e corsia sono prioritarie rispetto all'ambulatorio ! Mancano strutture , mancano organici, manca la volontà politica di risolvere il problema. Per risolverlo, occorre tornare indietro: agli anni 1970-1980 ed al sistema delle cosiddette "compartecipazioni".

5. Le LISTE di ATTESA si ALLUNGANO. Lo dice il Tribunale del malato e sarà pur vero. Ma, perché le statistiche sanitarie non vengano fatte (ed ufficializzate) dal Ministero e dalle Regioni ? Perché non si forniscono dati analitici e non si analizza la produttività - anche ambulatoriale - per Regione, per Specialità e per Unità Operativa ?
Grazie al TdM, i medici sembrano tutti ,sempre e comunque, fannulloni e colpevoli.
6. Colpevoli, si! Perché “la mutua ha ucciso 247.000 persone in 3 anni” (Libero); anzi, “sono 336.000 su 2.200.000” (Corriere della Sera)! Si tratta dell’11,2-15,2% delle morti totali.
Le cifre (ISTAT, Prometeo, Tor Vergata, Farmindustria) ballano…. Ma poi (se dai titoloni si passa alle tabelle, ma quanti lettori lo fanno ??) si scopre che su 336.000 morti evitabili in 3 anni:a) 143.318 (=6,5%) sono dovute a poca prevenzione primaria. Colpa del cittadino ? Colpa del SSN ? Colpa dei sanitari ? E quali sono queste “tipologie preventive”?

b) 79.005 (=3,6% sono dovute a CARENZE IGIENICHE (personali ?) e disfunzioni della Sanità (quali ? E come individuate ?)
c) 25.332 (=1,15%) sarebbero dovute a mancanza di una diagnosi precoce (colpa di un medico o del sistema ? ) Od a tardivi interventi medici (colpa di un medico o del sistema ?)
Sono cifre traumatiche ? Sembrano cifre certe ? Le responsabilità sono chiare ?
Anche ammettendo che queste cifre siano vere, occorrerebbe chiarire almeno questi punti:
1. qual è stato il rapporto tra ricoveri e decessi, nel triennio 1994-1997;
2. qual è il valore medio di questo rapporto nei paesi dell’OCSE ;
3. qual è l’età media e la patologia dei deceduti;
4. qual è la mortalità “media” per singola patologia, nei paesi OCSE.
La statistica va fatta in modo serio ( e probabilmente così è stato) e va interpretata in modo completo (e così probabilmente non è stato, alla luce delle conclusioni apparse sui giornali).
7. Ancora una volta, perché queste statistiche non escono da fonti ufficiali (Ministero Sanità e Regioni) ma da soggetti terzi ?
8. La stessa statistica dice che – senza disfunzioni – si sarebbero evitate (??) 105.892 morti per tumore (quale ?), 84.232 morti per cause cardiache (trapiantando tutti?), 41.872 morti per traumi (con l’attuale rete stradale e l'attuale prevenzione infortunistica sul lavoro?) e 15.659 morti da altre cause (parto, vecchiaia, droga, HIV, epatite B e C o quali altra ?). Secondo il Corriere ogni anno si potrebbe evitare una morte su sette.
No, occorrerebbe evitare ogni morte ingiustificata, occorrerebbe combattere ogni causa o concausa di morte : la patologia di base, l’ambiente, le abitudini di vita, l’invecchiamento, l’abuso di farmaci, l’uso di alcool, sigarette e droghe.
L’uomo è mortale e la medicina non garantisce l’immortalità. L’uomo è imperfetto ed il medico non è infallibile; le strutture sono quello che sono, le risorse sono scarse e mal distribuite, i politici non sanno scegliere e programmare, i tecnici non vengono ascoltati.

In definitiva, la seconda sanità al mondo è “responsabile” (molto parzialmente) dell’11% dei decessi. Di quale percentuale di decessi sono responsabili le Sanità che si sono classificate dopo di noi (dati OMS) ?
Ed infine, il cittadino italiano vuole o non vuole cambiare questa sanità?
Chiediamoglielo , ma chiediamogli anche se è disposto a pagare di più per una sanità da 1° posto, in cui – purtroppo – la morte sarà sempre presente. Perché “siamo polvere e polvere torneremo ad essere”. Memento homo ……



Dott. Stefano BIASIOLI
Presidente Nazionale CIMO-ASMD



Vicenza, 9 gennaio 2001
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Trinity Non seguitemi...mi sono persa...

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Ripeto che non e' facendo un processo alla Sanita' che si elimina il problema dell'errore umano.
Chi ha questa visione del mondo e' obnubilato da motivi che esulano dallo specifico problema.

Quello della sicurezza del proprio operato e' un fatto che coinvolge medici ed infermieri.
La gerarchia e la collaborazione sono gli strumenti per ridurre il rischio di errore.

La gerarchia serve a stabilire modi di risoluzione del lavoro, predisponendo metodi, protocolli, interventi di controllo, pianificazione delle attivita'.

La collaborazione serve a dare uno sguardo al lavoro del collega per suggerirgli un eventuale intervento correttivo o fargli rilevare un errore.

E' assolutamente necessario il controllo incrociato.
Fa perte del gioca di squadra.

Se un soggetto non ha la professionalita' e l'umilta' necessaria per accettare una osservazione diventa un soggetto pericoloso, che deve essere attentamente tenuto in osservazione dalla gerarchia.

Non attenersi a questo principio invocando l' autonomia e rifiutando la gerarchia predispone ad errori e a fenomeni di anarchia incontrollata, come successo a Lecco.

Il gruppo deve seguire determinate regole e non puo' essere lasciato all'interpretazione e alla fantasia personale, che pur avendo un ruolo pregnante nell'autostima, spesso degenara in comportamenti border-line.

Certo non si può dar torto a bruto, ne si può dar torto al nostro question (?)
Servirebbero controlli crociati, fatti di routine, servirebbe più calma nel fare le cose, servirebbero confezioni diverse per i farmaci pericolosi, ben leggibili....di tutto un po'
Come fare?

Parlo per esperienza personale,
introdurre protocolli, nuovi modi di fare, in una routine lavorativa già consolidata significa sudare sette camicie e magari non basta, c'è chi si ostina a non osservarli,
figurarsi parlare di introdurre un sistema di controllo crociato...a monte dovrebbe esserci un coordinatore, un primario, veramente tali, che pretendano qs tipo di lavoro.
La calma nel fare le cose,
se non c'è urgenza, l'operatore dovrebbe poter lavorare in tranquillità, avendo il tempo di controllare i farmaci, le scadenze, ciò che serve.
Nomi leggibili e confezioni diverse, qs forse lo potremmo ottenere, se i ns collegi si applicassero in qs senso....far esplicita richiesta alle case farmaceutiche, coordinare un'azione nazionale con la commissione medici e farmaci.

Molte cose si potrebbero fare,
molto parte da noi in primis,
se chiudiamo porte e possibilità l'unica via che ci resta è lo stop.

http://www.castagnotto.it/programma/Marcon1.pdf

Verso la fine del documento trovate pagine davvero interessanti, per conoscere il perchè ci si trova a commettere errori poi letali......
In qs caso pagherà per forza l'infermiera coinvolta, ma davvero è tutta colpa sua?
Non si poteva evitare l'errore?

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Scritto da: cion 10/01/2005 15.22
http://www.castagnotto.it/programma/Marcon1.pdf

Verso la fine del documento trovate pagine davvero interessanti, per conoscere il perchè ci si trova a commettere errori poi letali......
In qs caso pagherà per forza l'infermiera coinvolta, ma davvero è tutta colpa sua?
Non si poteva evitare l'errore?

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...Scusami Cion, ma la pagina è bianca cliccando su quell'indirizzo. Grazie

Se fretta e pressapochismo sono le cause degli errori umani (anche in campo sanitario) questi non sono ammissibili.
Se la tempestività (diversa dalla fretta, e non è solo questione semantica) è il fattore determinante per alcuni ambiti lavorativi (vedi terapie intensive, p.s., sale operatorie), allora il lavoratore va messo nelle condizioni di affrontare la tempestività dell'azione in condizioni di sicurezza, codificando TUTTI i passaggi e i processi e attendovisi TUTTI.
Ciò che poi è frutto dell'attività routinaria, dove le cose sono più 'soft' (se mi concedete il termine) ma proprio per questo non rilevabili immediatamente, qualsiasi stimolo che serva per innescare una maggior attenzione è benvenuto.
Io, da ieri, ho fatto apporre dei nastri gommati di un bel colore rosso vivo, con la scritta ATTENZIONE sulle confezioni dei farmaci potenzialmente letali, che qualcuno, in condizioni di tranquillità, dovrà preparare e controfirmare. Sarà una stupidaggine? Non so, nel frattempo cerco di richiamare l'attenzione di chi lavora nel quotidiano.
Cercare di rimuovere gli errori umani, è bestiale! Cercare di ridurre il numero degli errori umani, è cosa buona e giusta!

No non è stupido...da tempo dove lavoro facciamo così, ( in U.O. hanno avuto problemi col Ca gluconato )
In sala operatoria,sigliamo sempre appena sono pronte,le siringhe col curaro.Comunque io ho la sensazione che nelle situzione di emergenza, l'attenzione si raddoppi...ci si controlla a vicenda, si fa in fretta, ma con occhi aperti!
E'nelle situazioni standard,che l'attenzione cala.
In pratica Rocco, sono d'accordo con te :o


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Hei question, è un documento in pdf ci mette un po' a caricare, aspetta ed abbi fede