indagine sul dolore

Buongiorno, sto svolgendo una ricerca sulla valutazione e la gestione del dolore nella persona con lesione midollare (tesi di laurea in infermieristica, Università di Ferrara) e, a questo proposito, sto raccogliendo dati utili su questo argomento.
Vi propongo questo questionario, assolutamente anonimo, da compilare ponendo una x accanto alla opzione che interessa e vi ringrazio molto per la vostra collaborazione. Se foste interessati ai risultati potrei mandarveli una volta elaborati (dopo novembre). raccolgo i questionari fino al 2 di ottobre e mi scuso per eventuali errori di visualizzazione (spero solo quelli).

M F
DATA DI NASCITA:
STATO CIVILE: CONIUGATO\A CELIBE\NUBILE SEPARATO\A
GRADO DI ISTRUZIONE: SCUOLA ELEMENTARE SCUOLA MEDIA INFERIORE SCUOLA MEDIA SUPERIORE LAUREA


LIVELLO DELLA LESIONE: C1 - C4 C5 - C8 T1 - T5 T6 - T12 L1 – S5


MECCANISMO DELLA LESIONE: TRAUMATICA MALATTIA
A B C
GRAVITA’ DELLA LESIONE (ASIA): A B C
ANNO DELLA LESIONE:
PRESENZA DI DOLORE: SI’ NO

SE SI’, RITIENE CHE IL SUO DOLORE VENGA TRATTATO IN MODO SODDISFACENTE? SI’ NO
PRESENZA DI DOLORE: AL LIVELLO DELLA LESIONE SOPRA IL LIVELLO DELLA LESIONE SOTTO IL LIVELLO DELLA LESIONE
LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE NEL CORPO
COLLO ADDOME
SPALLE FIANCHI\NATICHE
SCHIENA GAMBE\PIEDI
BRACCIA\MANI SITI MULTIPLI

INTENSITA’ DEL DOLORE NELLE ULTIME 4 SETTIMANE DA 0 (ASSENZA DI DOLORE) A 10 (MASSIMO DOLORE POSSIBILE):
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

COME DESCRIVEREBBE IL SUO DOLORE?

LANCINANTE COSTRITTIVO
BRUCIANTE PENETRANTE
ELETTRICO PULSANTE
CRAMPIFORME ALTRO (SPECIFICARE)

TRATTAMENTI UTILIZZATI ED EFFICACIA (DA 0=NESSUNA UTILITA’ A 5=DECISAMENTE UTILE) – è possibile dare più di una risposta
TERAPIA MEDICA UTILITA’ (DA 0 A 5)
TERAPIA CHIRURGICA UTILITA’ (DA 0 A 5)
TERAPIA PSICOLOGICA UTILITA’ (DA 0 A 5)
TERAPIA FISICA UTILITA’ (DA 0 A 5)
FANS BLOCCO NERVI PSICOTERAPIA MASSAGGIO
ANTISPASTICI INIEZIONI NEI PUNTI TRIGGER IPNOSI ULTRASUONI
ANTIDEPRESSIVI MEDITAZIONE AGOPUNTURA
OPPIOIDI ULTRASUONI
ALTRO (SPECIFICARE) ALTRO (SPECIFICARE
LA PRESENZA DI DOLORE INCIDE SULLE SUE ATTIVITA’ DI VITA QUOTIDIANA (CURA DI SE’, LAVORO, HOBBIES…)? Da 0 = non incide a 5 = incide moltissimo
0 1 2 3 4 5


QUANDO PROVA DOLORE A CHI SI RIVOLGE ABITUALMENTE? MEDICO DI BASE FISIATRA FISIOTERAPISTA INFERMIERE
ALTRO (SPECIFICARE)