Farmaci ed errori letali

In attesa che qualcosa si muova, metterò in qs post gli altri casi di morte per infusione errata dell'immacolato Kcl, così ci renderemo conto che l'errore in qs caso è non solo aiutato, ma davvero posto su di un vassoio d'argento.
Leggete qui: http://www.zadig.it/news2002/med/new-0304-1.htm

ERRORI MEDICI
Sicuri dietro le barre
sono bastate un’etichetta poco evidente e la presenza di una fiala in un posto dove non avrebbe dovuto trovarsi per causare la morte di una anziana donna e rischiare di uccidere un altro paziente.

L’episodio è accaduto poche settimane fa all’ospedale di Faenza: i due malcapitati dovevano sottoporsi a una risonanza magnetica, ma invece del mezzo di contrasto si sono visti iniettare cloruro di potassio. L’uomo, più giovane, è riuscito a salvarsi, l’anziana donna, invece, non ce l’ha fatta. Dal momento che si esclude qualsiasi intento omicida, è chiaro che non può trattarsi che di un errore.

..................continua..............

Cerca cerca, pochetto si trova:
eccovi una sentenza di condanna, per somministrazione erronea di K flebo:

http://www.nursesarea.it/invito/invito67ti.pdf

Morte altre due persone, Branca Carolia e Bellan Pasquale, in data 20/12/94....sentenza emessa il 19/12/97.
Incidente avvenuto in Patologia Chirurgica dell'Ospedale S.Matteo di Pavia.
http://www.nursesarea.it/invito/invito67ti.pdf è in formato pdf, impiega un po' ad aprirsi

Ancora: http://www.emilianet.it/database/emilianet/emilianet2.nsf/0/2d090fef0db138d0c1256e4d003b4dac?OpenDocument&Click=



Sbaglia fiala e anziana muore a Bologna: infermiera indagata
La donna, che aveva subito avvertito la direzione sanitaria, ha confermato la propria responsabilità davanti al Pm

BOLOGNA (4 mar. 2004) - E' indagata con l'accusa di omicidio colposo l'infermiera professionale di una casa di cura di Bologna che lunedì sera, per errore, ha iniettato la fiala sbagliata a un'anziana paziente in condizioni di salute critiche, che è morta poco dopo. L'infermiera, che aveva subito avvertito la direzione sanitaria, ha confermato la propria responsabilità nell interrogatorio reso davanti al Pm Rossella Poggioli. "Ha ammesso la propria responsabilità - ha spiegato il difensore della donna, l'avv. Cristina Gandolfo - e ha ricostruito quello che è stato un errore, un fatto totalmente involontario". L'infermiera avrebbe dovuto iniettare cloruro di sodio, mentre ha erroneamente preso la fiala del cloruro di potassio, solitamente usato per le fleboclisi, diluito in 250 o 500 millilitri di soluzione.
A trarre in inganno l'infermiera, descritta come molto preparata dai colleghi e che lavora nella clinica da circa due anni e mezzo, forse sarebbe stata la fretta per l'operazione e la scritta "cloruro" sulla fiala. In ogni caso il magistrato darà l'incarico al medico legale per fare l'autopsia che dovrà stabilire esattamente la causa del decesso. Ammesso l'errore infatti, è anche vero che gli effetti di un'iniezione di cloruro di potassio dipendono dalla quantità della sommistrazione, dalle sue modalità e dalle condizioni fisiche del soggetto. Per esempio, se fosse stata iniettata in una vena periferica, e non, come è avvenuto, da un cateterino nella succlavia, la sostanza avrebbe anche potuto non risultare letale: sarebbe infatti arrivata già diluita a cervello e cuore. Esclusa - secondo i primi accertamenti - qualsiasi responsabilità da parte della clinica: anche il cloruro di potassio veniva utilizzato (diluito nelle flebo) e, seppur in scatole diverse, era normale trovarlo anche al fianco delle fiale di cloruro di sodio

Un pò lungo....ma interessante!:o
http://www.iss.it/publ/cong/2001/0175.pdf

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[Modificato da infermierionline 22/01/2005 12.53]

http://www.regione.emilia-romagna.it/agenziasan/convegni/2004/2004_11_29_rischio_sic/relatori/Morselli.pdf
...ed anche questo!:o

[Modificato da infermierionline 22/01/2005 12.53]

Propongo che si prenda in SERIO esame l'eventualita' di ridare al medico il compito della somministrazione della terapia endovenosa.

Almeno la presenza del medico che esegue e l'infermiere che prepara il farmaco e aiuta il medico nella somministrazione garantiscon la presenza di quattro occhi anziche' due.

Prego chiunque abbia poteri vincolanti in questo senso , prenda in esame SERIAMENTE questa possibilita', che ha aumentato l'errore fatale a misure inaccettabili.

Ma dice sul SERIO?

Non credo sia questa la soluzione giusta,
come dire che il medico non può sbagliare e l'infermiere si....
sai quanti errori commettono i medici? Molti... tanti quanti noi infermieri.
Pensa ad un momento se in mano l'infermiera si fosse trovata una fiale di colore nero, o completamente rossa.....
sarebbe accaduto lo stesso?
Io credo di no,
non voglio scagionare nessuno, purtroppo l'errore è stato commesso, ma credo che una parte della responsabilità vada alle case farmaceutiche.
Quanti sono i farmaci in grado di determinare la morte in pochi minuti?
Non molti......troppo difficile evidenziarli senza ombra di possibile errore?
Fiale fosforescenti, nere, gialle, verdi....come volete, purchè riportino l'attenzione anche del più stanco, del più distratto degli infermieri e non solo.
Non è un caso che il Kcl sia tristemente protagonista di troppi incidenti.

...non devono farci riflettere solo i morti.

Gli errori sono troppi, anche se non hanno conseguenze letali.
Chi di noi non ha mai sbagliato, e piu' di una volta, senza apparenti conseguenze, con errori di dosaggio, con continuazione di terapie sospese, con omissione di terapie prescritte, con sostituzione di farmaci os, im, ev,.

Non si puo' abolire l'errore. No e' una pretesa umana.
Si puo' pero' limitarne le conseguenze.

La somministrazione ev e' la piu' pericolosa. sia per infusione di derivati del sangue, di flebo con farmaci e per ev diretta degli stessi.

Il problema non e' se il medico sbaglia di piu' o di meno.

Il problema sta nell'avere quattro occhi presenti invece di due.
Magari anche frettolosi o soprapensiero.

Quando io ho iniziato a lavorare le endovenose venivano ASSOLUTAMENTE praticate dal medico. E anche allora ci sono stati errori mortali.

E' stato solo con l'ingresso di un gran numero dei professionali triennali che si e' iniziato a praticare le endovene.Questo e' avvenuto negli anni ottanta. Automaticamente anche gli infermieri generici si sono sentiti in obbligo [con piacere] di praticarle, per non essere da meno.

Al principio alcuni medici si sono opposti. Ma poi hanno capito che per loro erano problemi e rischi in meno, cosi' hanno passato la palla, e la pratica si e' estesa in tutta Italia[ non d'appertutto ,pero']

Quali sono gli altri paesi europei dove l'infermiere puo' praticare la terapia EV? Facciamo una piccola ricerca.

Quello che dico ha il sapore di una provocazione. Ma mettiamoci un attimo nei panni del marito, della moglie, della mamma o del figlio, che si vedono togliere una presenza non per morte naturale, ma per una fialetta sbagliata.

NURSING MALPRACTICE: IPOTESI DI STRUMENTI E TECNICHE PER L’INDIVIDUAZIONE, ANALISI E RIDUZIONE DEGLI ERRORI
Everaerts I., Cartacci G., Guiducci M., Moreno B., Notarnicola I.
U.O. Riabilitazione e Post Acuzie, INMI L.Spallanzani, Roma

Http://www.aimi.it/articoli/20040524185025.htm

Io l'ho trovato molto interessante!:o

ciao a tutti,
io mi chiamo roberto e ho 23 anni..
dovete sapere che mi ritrovo nella m...fino al collo per questa benedetta tesi...sapreste darmi un consiglio sulla famosa scaletta da consegnare al relatore?
il mio argomento è : assistenza infermieristica al paziente affetto da aids...
che dite?

ciao roberto.
E' un po' vago come argomento di tesi.
cerca di concentrarti su un aspetto dell'assistenza.
La persona HIV + può avere tantissimi problemi...o nessuno.
Hai avuto modo di fare tirocinio in un reparto di malattie infettive infettive?
Hia modo di poter effettuare un lavoro con una realtà che puoi "toccare con mano"?
tieni presente che gran parte dei pazienti HIV+, anche con AIDS conclamato, sono seguiti in regime ambulatoriale o di DH.
E che potresti avere tante tipologie di pazienti per quanti reparti di mal. infettive ci sono in italia.
In reparto vedi solo i pazienti con patologia acuta.
l'assistenza infermieristica non è al paziente con AIDS, ma al paziente con polmonite, con febbre di NDD, con meningite, congastroenterite acuta....HIV+.
Hiv spesso complica solo le cose. Soprattutto per quanto riguarda le terapie (ma questo non è argomento per una tesi infermieristica).
Che poi queste malattie siano causate da germi opportunisti non influisce sulle modalità del tuo lavoro in maniera significativa (cosa che accade, invece, con i pazienti oncologici).
In DH invece potresti avere un'idea di quella che è la vita e le difficoltà quotidiane della persona HIV+ ed avere un'idea del lavoro titanico dell'infermiere che opera in queste strutture.
Oppure potresti considerare una tesi sulle misure di isolamento o sull'utilizzo dei DPI (o sulla percezione che ne hanno gli infermieri di mal.inf. rispetto a quelli delle degenze generali o di ter. intensive).
Ma prima di tutto devi decidere cosa ti interessa e cosa riuscirai a fare nel tempo che hai a disposizione.
Se vuoi ulteriori chiarimenti non farti problemi.
la mia mail la trovi sul mio profilo, sul sito (dalla home, su "chi siamo").
buon lavoro a tutti

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